Неотложная колоноскопия кровотечений в желудочно-кишечный тракт - руководство по клинической эндоскопии
При проведении колоноскопии при кровотечениях возникают такие же технические трудности, как при выполнении неотложной гастродуоденоскопии. По нашим данным, проведение качественного экстренного исследования удается в 86 % наблюдений. В остальных случаях наличие крови и каловых масс мешает произвести тщательную ревизию слизистой оболочки ободочной кишки и выявить источник кровотечения. При наличии признаков кровотечения в желудочно-кишечный тракт, общепризнанные методы подготовки больных к исследованию применять нельзя и приходится ограничиваться лишь очистительной или сифонной клизмой, что, естественно, не обеспечивает качественную подготовку больных.
Эффективность неотложной эндоскопии и ее значение в выборе тактики лечения. Количество недиагностированных и неясных случаев кровотечений в пищеварительный тракт, по данным литературы, колеблется в пределах от 2 до 17,6%, причем отмечаются две наиболее часто приводимые границы колебаний этих данных — 2—7 и 13,9— 17,6%. Диагностические ошибки, по нашим данным (табл. 2.19), составили 2,2% (у 39 из 880 больных).
ТАБЛИЦА 2.19. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Локализация источника и причина кровотечения | 1опь° | Из них больные с правильным диагнозом | |
число | % | ||
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка- хроническая язва пептическая язва | 387 | 383 | 99 |
анастомоза | 9 | 9 | 100 |
острые язвы эрозивно-геморрагические гастродуодениты | 132 | 131 | 99,1 |
доброкачественные | |||
опухоли | 16 | 16 | 100 |
злокачественные опухоли | 89 | 86 | 97,7 |
синдром Маллори-Вейсса | 45 | 43 | 96,1 |
варикозное расширение | 28 | 26 | 90,3 |
829 | 814 | 98,2 | |
Тонкая кишка Ободочная кишка: | 1 | 1 | |
рак | 14 | 14 | 100 |
полипы | 4 | 4 | 100 |
язвенный полил | 3 | 3 | 100 |
прочие заболевания | 5 | 4 | 80 |
Источник вне пищеварительного тракта | 26 | 25 | 95,4 |
Кровотечение не обнаружено | 24 | 21 | 87,5 |
Причина неясна | 16 | ; | ; |
Всего ... | 880 | 861 | 97,6 |
Причинами установления ошибочных эндоскопических диагнозов могут быть: 1) неправильная интерпретация эндоскопической картины, обусловленная: а) отсутствием типичных эндоскопических признаков болезни- б) изменением эндоскопической картины заболеваний в результате обескровливания слизистой оболочки- 2) неполноценное обследование больных, вызванное: а) анатомическими изменениями (сужение просвета органа) и невозможностью произвести осмотр очага кровотечения, из-за чего диагноз ставят на основании косвенных эндоскопических признаков- б) наличием крови в просвете органов- в) отсутствием соответствующей модели эндоскопа- г) кратковременностью исследования и прекращением его из-за тяжелого состояния и беспокойного поведения больного- 3) недостаточный опыт исполнителя.
Обращаясь к опыту доэндосконического периода и анализируя современные данные, можно сделать несколько выводов, касающихся различных сторон проблемы кровотечений.
- В настоящее время имеется тенденция к увеличению количества причин гастродуоденальных кровотечений, перераспределению их частоты за счет уменьшения числа хронических язв, считавшихся ранее причиной кровотечений более чем в 70% случаев, и увеличению количества острых изъязвлений. Согласно современным статистикам, хронические язвы составляют 33 58 %, а острые изъязвления — 11—26% среди причин кровотечений. Объяснением этой тенденции могут быть несомненный рост медикаментозных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и улучшение качества диагностики на основании результатов эндоскопического исследования, более эффективного по сравнению с рентгеноскопией. Немаловажную роль играет и то обстоятельство, что хирургическая операция раньше явилась окончательным и единственно правильным методом диагностики, ее производили лишь при массивном кровотечении, а у неоперированных больных причина кровотечений, в первую очередь острые поражения — эрозии и острые язвы, не выявлялись.
- Внедрение неотложной эндоскопии и контрольных исследований позволило по-новому взглянуть на некоторые особенности кровотечений при известных заболеваниях. Установлено [Дмитриев А.Н., 1978.], что при варикозном расширении вен пищевода и желудка лишь у 47—68 % больных кровотечение обусловлено разрывом вен, а у остальных отмечаются другие причины кровотечения (острые изъязвления, хронические язвы и др.). Этот факт может быть ведущим в определении тактики лечения больных и вида операции.
- Эндоскопия нашла широкое применение как метод обследования больных, у которых кровотечения развиваются в раннем послеоперационном периоде [Полуэктов B.Л, 1979- Monaco О. ex al., 1974]. В доэндоскопический период установить причину кровотечений в подобных случаях было невозможно. Мы обследовали 23 больных с кровотечениями в раннем послеоперационном периоде и у всех определили его причину.
- Эндоскопия позволила отказаться от проведения диагностических лапаротомии, а применение ее во время оперативных вмешательств — позволяет обойтись без вскрытия просвета органов. В доэндоскопический период количество диагностических лапаротомии при кровотечениях различной этиологии достигало 12% [ и даже 26,2%. Наиболее частым поводом к лапаротомии являются острые изъязвления, а между тем диагностическая эффективность лапаротомии невелика. В течение 1970—1979 гг. благодаря внедрению в клинику экстренной эндоскопии нами не было произведено ни одной диагностической лапаротомий.
- Уменьшение количества недиагностированных желудочно-кишечных кровотечений связано с проведением интраоперационных эндоскопических исследований. Использование современных эндоскопов во время операции позволяет осмотреть пищеварительный тракт на значительном протяжении. К. Муегз (1976) с помощью перорально введенного колоноскопа длиной 187 см в двух случаях с успехом обследовал тонкую кишку во время операции. Нам в одном случае удалось в поисках источника кровотечения осмотреть весь желудочно-кишечный тракт путем поочередного введения дуоденоскопа и колоноскопа во время лапаротомий и диагностировать язвенный энтерит.
- Решающее значение при установлении причин кровотечений имеют лишь ранние (в первые сутки после поступления больных) исследования и при необходимости контрольные осмотры. Несмотря на то что этот тезис широко пропагандируют, он еще не претворен в жизнь. Р.Т. Панченков и соавт. (1975), анализируя опыт работы 14 больниц Москвы, отметили, что лишь 24,4% больным выполнены экстренные исследования. По нашему мнению это в какой-то мере обусловило недостаточно высокую диагностическую эффективность (80,7%) эндоскопии.
- Колоноскопия как метод неотложной диагностики причин толстокишечных кровотечений не получила столь широкого применения, как гастродуоденоскопия. Это вполне естественно и, как мы считаем, объясняется следующими причинами- небольшим (до 8—10%) удельным весом заболеваний ободочной кишки среди причин кровотечений в пищеварительный тракт- применением ректороманоскопии, которая позволяет диагностировать часто встречающиеся у больных поражения дистальных отделов толстой кишки (геморрой, полип, проктит)- негативным отношением к экстренной колоноскопии- недостаточной пропагандой неотложных исследований.
Колоноскопия является достаточно эффективным методом установления причин кровотечений в ободочной кишке. Из 26 наблюдений правильный диагноз был поставлен в 25, ошибка была допущена в одном случае, когда при выраженной воспалительной инфильтрации стенки сигмовидного отдела ободочной кишки и наличии большого количества содержимого в кишке было высказано ошибочное предположение о наличии инфильтративной формы рака при колите. Верификация диагноза произведена по данным биопсии, ирригоскопии и последующего контрольного исследования.
