Дуоденоскопия в гастроэнтерологии - руководство по клинической эндоскопии
Аппаратура. Наибольшее распространение получили дуоденоскопы с боковым расположением оптики, которые оказались наиболее удобными для осмотра такого сложного в анатомическом отношении органа, как двенадцатиперстная кишка, и проведения операций на ней.
Дуоденоскопию можно осуществлять также с помощью приборов с торцевым расположением оптики. Наибольшие преимущества они имеют при обследовании больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-И. Обследование эндоскопами диаметром более 10 мм затруднено ввиду недостаточной их мобильности и в связи с особенностями анатомического строения кишки. Педиатрические эндоскопы диаметром 5 мм можно использовать не только для осмотра двенадцатиперстной кишки, но и для канюляции ее большого сосочка.
Показания и противопоказания.
Достоинствами дуоденоскопии являются обеспечение детальной ревизии двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка, безопасность, возможность проведения повторных исследований. Эти качества позволяют широко применять плановую и экстренную дуоденоскопию для диагностики разнообразных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и их осложнений, а также для оценки результатов лечения больных, перенесших оперативные вмешательства.Дуоденоскопию невозможно произвести лишь у больных с сужениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, размер которых меньше диаметра эндоскопа и которые являются противопоказанием к исследованию.
К абсолютным противопоказаниям относят флегмонозный эзофагит, химические ожоги пищевода, а к относительным — дивертикулы, кифосколиозы и остеохондрозы, выраженный зоб, желудочно-кишечные кровотечения, варикозное расширение вен пищевода, сердечно-легочные заболевания в стадии декомпенсации. Эти ограничения следует учитывать лишь при плановых исследованиях.
В неотложной эндоскопии одни противопоказания, наоборот, служат показаниями к исследованию, а другими приходится пренебрегать в связи с необходимостью произвести срочную диагностику и выбрать рациональную тактику лечения острых заболеваний.
2.12. Дуоденоскопия эндоскопами с торцевой оптикой (схема). Объяснение в тексте.
Методика.
Положение больных на столе во время исследования на левом боку, а для более тщательной ревизии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и проведения его биопсии — на животе или на правом боку. Необходимыми условиями качественного и безопасного исследования являются: 1) проведение эндоскопа мягкими движениями только под визуальным контролем- 2) минимальное нагнетание воздуха и аспирация содержимого во избежание явлений дискомфорта, усиления перистальтики, травмы слизистой оболочки кишки- 3) оценка прямых и косвенных эндоскопических признаков при введении и выведении эндоскопа. Анатомотопографические особенности двенадцатиперстной кишки и вид эндоскопа определяют комплекс технических приемов, позволяющих детально осмотреть эту область.Дуоденоскопию с помощью эндоскопов с торцевой оптикой начинают с осмотра привратника, который производят, сгибая дистальный конец эндоскопа вверх и подталкивая аппарат вперед. Чем ниже тонус желудка и чем больше он провисает, тем сильнее приходится сгибать конец эндоскопа. Если эндоскоп располагается у привратника (рис. 2.12, а), то можно видеть большую часть передней и верхней стенок луковицы (рис.2.13), а при нерезком изгибе кишки кзади можно осмотреть даже область постбульбарного сфинктера Капанджи.
Пройдя через кольцо привратника (рис. 2.12, б) и изменив положение дистального конца эндоскопа, можно осмотреть большую часть стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и изгиб ее кзади (рис. 2.14), в области сфинктера Капанджи. При недостаточной релаксации привратник спастически сокращен, и необходимо усилие при проведении эндоскопа который проваливается глубоко полость луковицы и достигает передневерхней стенки двенадцатиперстной кишки в области ее верхней изгиба. При этом либо поле зрения становится красным (эндоскоп при лежит вплотную к слизистой оболочке), либо хорошо виден ворсинчатый рисунок слизистой оболочки (эндоскоп находится в непосредственно близости от нее). Иногда эндоскоп достигает терминальной части верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Быстрое прохождение привратника и глубокое проникновение эндоскопа в кишки может привести к травме кишки даже ее перфорации при наличии язвы.
Видео: Гастроскопия
- Дуоденоскопия. Общий вид привратника.
- Дуоденоскопия. Верхняя часть привратника.
- Дуоденоскопия. Вид луковицы двенадцатиперстной кишки через привратник.
- Дуоденоскопия. Изгиб верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки кзади в области сфинктера Капанджи.
- Дуоденоскопия. Начальный отдел нисходящего ветви двенадцатиперстной кишки.
При дальнейшем проведении эндоскопа необходимо повернуть его вокруг собственной оси по часовой стрелке (рис. 2.12, в, г) и согнуть дистальный конец кзади (к спине). Гладкая поверхность луковицы сменяется складчатым рельефом в дистальной половине, особенно выраженным в области сфинктера. При продвижении эндоскопа в поле зрения появляются внутренняя стенка и наружная, в которую он упирается при движении вперед.
Для введения эндоскопа с торцевой оптикой для осмотра малого и большого сосочков двенадцатиперстной кишки необходимо, продвигая эндоскоп вперед, вращать его против часовой стрелки и сгибать влево и книзу.
2.18. Дуоденоскопия эндоскопами с боковой оптикой (схема). Объяснение в тексте.
Педиатрические эндоскопы легко входят и не вызывают у больных неприятных ощущений. Осмотр эндоскопами диаметром более 10 мм затруднен, и их продвижение сопровождается болевыми ощущениями из-за смещения и перерастяжения кишки.
При использовании эндоскопов с боковой оптикой привратник издали виден хорошо (рис. 2.16) и изменять положение дистального конца не требуется. При расположении же аппарата у привратника в поле зрения попадает лишь верхняя часть кольца (рис. 2.17) и для полной его ревизии необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа книзу. При прохождении привратника конец эндоскопа достигает верхней стенки луковицы и обзор ее стенок осуществляется за счет вращательных движений прибора вокруг собственной оси, движений вперед и назад и сгибания дистального конца книзу (рис. 2.18, а—в).
При продвижении эндоскопа в необходимо вначале повернуть его вокруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а после достижения верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки (рис. 2.18, г). В поле зрения попадает весь просвет с БСД на ее медиальноверхней стенке (рис. 2.19 и 2.20). Для выведения БСД из «профильного» в «фасное» положение нередко необходимо перевести больного в положение на животе, а конец эндоскопа завести ниже сосочка, сгибая дистальный конец аппарата книзу и вправо.
Осмотр нижней горизонтальной (Д3) и восходящей (Д4) ветвей двенадцатиперстной кишки (рис. 2.21 и 2.22) и тощей кишки (рис. 2.23) производят при постепенном мягком продвижении эндоскопа вперед и изменении положения прибора путем вращения его вокруг собственной оси и сгибании дистального конца в той или другой плоскости.
- Дуоденоскопия. Нисходящая ветвь (Д2) двенадцатиперстной кишки.
Видео: СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ. АПОСТОЛОВСКИЕ ЧТЕНИЯ. часть 1
- Дуоденоскопия. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
- Дуоденоскопия. Нижняя горизонтальная ветвь (Д3) двенадцатиперстной кишки.
- Дуоденоскопия. Переход нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в восходящую (Д4).
- Дуоденоскопия. Дуоденоеюнальный переход.
Неудачи и осложнения.
Дуоденоскопия может оказаться неудачной при невозможности ввести эндоскоп в пищевод и двенадцатиперстную кишку вследствие врожденных и приобретенных анатомо-функциональных изменений органов (ригидность глотки, стенозы, дивертикулы и т.д.), возбужденного состояния больных, плохой анестезии, недостатка опыта врача, а также при некачественном исследовании двенадцатиперстной кишки и БСД и невозможности провести прицельную биопсию и другие лечебнодиагностические вмешательства в связи с теми же причинами.
Неудачи и осложнения при дуоденоскопии обусловлены введением эндоскопа как инородного тела, нагнетанием воздуха, инфицированием органов и др. Одним из самых серьезных осложнений является перфорация пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающая чаще вследствие нарушения методики исследования: при насильственном проведении прибора через области ригидных сужений без визуального контроля за манипуляциями.
Перфорации возникают при использовании жестких моделей эндоскопов с торцевой оптикой, но частота их невелика — 0,001—0,003% .
Возможны и такие осложнения, как петлеобразование эндоскопа в желудке и ретроградное внедрение его конца в пищевод, обусловленное бесконтрольным проведением прибора- заворот кишок, связанный с чрезмерным нагнетанием воздуха и наличием в животе сращений- аспирационные пневмонии, вызываемые попаданием в дыхательные пути слюны и желудочного содержимого- передача инфекции (сывороточный гепатит) и др.
