Лапароскопическая семиотика - острые воспалительные заболевания гениталий - руководство по клинической эндоскопии
До настоящего времени остается актуальным вопрос о дифференциальной диагностике острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов и острой хирургической патологии органов брюшной полости (чаще острый аппендицит) у женщин. Отсутствие четких признаков тех и других заболеваний нередко приводит к диагностическим ошибкам и необоснованным чревосечениям [Дехтярь Е.Г., 1971- Савельев В.С, 1976- Рычковский Г.Ф., 1978- Назаров В.Г., 1974- Левитан К.Я. и др., 1979, и др.]. При выжидательной тактике у больных с неясной клинической картиной возможны прогрессирование заболевания и развитие осложнений.
Важное значение в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе и острых гинекологических заболеваний, имеет лапароскопия. Этот метод позволяет в максимально короткий срок получить объективные сведения о характере заболевания, своевременно решить вопрос об оперативном лечении, а у некоторых больных дренировать брюшную полость с помощью эндоскопа. Взгляды на использование лапароскопии при острых хирургических и гинекологических заболеваниях неоднозначны. Некоторые авторы [Березов Ю.Е. и др., 1971- Гаджиев К.С., Гаджиева Н.Г.. 1978.] считают этот метод очень ценным, другие [Грязнова И.М., 1972.] рассматривают острые воспалительные процессы органов брюшной полости, в том числе внутренних половых органов, как абсолютное или относительное противопоказание к применению лапароскопического исследования, указывая на возможность генерализации процесса. Опыт применения лапароскопии в неотложной хирургии в последние годы [Березов Ю.Е. и др., 1976- Савельев В.С, 1977] показал большие возможности этого метода при дифференциальной диагностике острого воспалительного процесса внутренних половых органов и хирургических заболеваний.
- Лапароскопия. Острый катаральный сальпингит.
- Лапароскопия. Острый гнойный аднексит.
- Лапароскопия. Острый гнойный аднексит. Выпот в полости малого таза.
Накопленный нами опыт позволяет выделить пять групп лапароскопических картин при остром воспалительном процессе: 1) острый катаральный сальпингит- 2) острый аднексит и катаральный сальпингит с открытой формой пельвеоперитонита, 3) острый гнойный аднексит с открытой формой пельвеоперитонита либо диффузным перитонитом- 4) гнойные опухоли придатков- 5) разрыв пиосальпинкса или тубоовариальной гнойной опухоли с разлитым перитонитом.
Эндоскопическая картина катарального сальпингита характеризуется утолщением, отеком, гиперемией серозного покрова или обеих маточных труб. Сосудистый рисунок резко усилен, хорошо виден не только на серозной оболочке трубы, но и на брюшине, покрывающей тело матки (рис. 4.12). Практически всегда определяются отек и гиперемия яичников — картина оофорита.
Особенностями лапароскопической картины острого катарального сальпингита и аднексита в сочетании с открытой формой пельвеоперитонита являются изменения париетальной брюшины малого таза в виде гиперемии, отека, мелких кровоизлияний, брюшина тусклая. Маточные трубы гиперемированные, отечные, нередко с четкообразными утолщениями. Фимбриальные отделы труб свободны, отделяемого нет.
При остром гнойном аднексите с открытым пельвеоперитонитом видны утолщенные маточные трубы, серозный покров их отечный, гиперемированный, сосудистый рисунок усилен, могут быть видны единичные или множественные кровоизлияния. Фимбриальные отделы маточных труб свободны, но отечны, гиперемированы, из просвета труб поступает мутное или гнойное содержимое. Серозный покров матки в этих случаях также гиперемирован (рис. 4.13), наблюдаются мелкие кровоизлияния. Отмечается отек яичников и их гиперемия. В прямокишечноматочном пространстве видно мутное гноевидное содержимое, причем оно может быть в количестве нескольких миллилитров или заполнять весь малый таз (рис. 4.14). Париетальная брюшина малого таза тусклая, отечная, с явлениями очаговых кровоизлияний. При таких выраженных изменениях органов малого таза остальные отделы брюшной полости не изменены: петли тонкого кишечника не вздуты, серозный покров блестящий, гладкий. Червеобразный отросток при этом обычной формы, бледно-розовой окраски, легко смещается и при «пальпации» манипулятором мягкий.
Наряду с указанными выше изменениями у части больных обнаруживают изменения в прилежащих к малому тазу органах и тканях-
отмечается отечность и усиление сосудистого рисунка в сальнике, висцеральная брюшина прилежащих петель кишечника тусклая с единичными кровоизлияниями, петли кишечника умеренно вздуты. В малом тазе и латеральных каналах значительное количество мутного, гноевидного выпота — картина диффузного перитонита.
При оценке клинической картины заболевания (жалобы больной, тщательное изучение анамнеза), данных объективного исследования (температура тела, пульс, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины), результатов гинекологического двуручного исследования и лабораторных исследований (СОЭ. количество лейкоцитов, изменения формулы крови) следует помнить, что истинную границу распространения воспалительного процесса можно уточнить лишь с помощью лапароскопии.
При сравнении результатов лапароскопии и данных пальпации живота выявлено, что симптомы раздражения брюшины не всегда соответствуют истинному распространению процесса. Нередко при локализации процесса только в малом тазе симптомы раздражения брюшины отмечаются на уровне пупка и выше, что, по-видимому, объясняется реактивностью организма, иррадиацией болевых ощущений по нервным стволам, а также натяжением чувствительной воспаленной брюшины при глубокой пальпации.
При гнойном содержимом сактосальпинкса труба утолщена, ретортообразно расширена, с толстыми плотными стенками, обычного цвета или гиперемирована, с кровоизлияниями на поверхности, чаще подвернута кзади, может быть в спайках с яичником и окружающими тканями (петли кишечника, сальник), при этом образуются перетяжки, деформирующие трубу. При остром воспалительном процессе в маточных трубах, особенно гнойного характера, вторичный оофорит наблюдается практически всегда.
При разрывах тубоовариальных опухолей и пиосальпинксов в малом тазе не всегда можно обнаружить перфорационное отверстие. Однако наличие в малом тазе густого сливкообразного гноя, наложений фибрина на участках перфорации и прилежащих тканях (петли кишечника, сальник, париетальная брюшина), образование конгломерата позволяют уточнить этот диагноз.
На основании эндоскопических данных можно предположить этиологию воспалительного процесса.
При гонорее процесс всегда двусторонний, фимбриальные отделы маточных труб обычно свободны, даже если имеется гнойное отделяемое. Экссудат мутный с геморрагическим оттенком образуется в большом количестве. При септических процессах воспалительные изменения чаще наблюдаются с одной стороны, в брюшной полости сливкообразный гной, нередко с колибациллярным запахом. Уточнению этиологии воспалительного процесса способствуют мазки и посев на флору из брюшной полости во время лапароскопии.
Трудно дифференцировать острый аппендицит от вторичных изменений червеобразного отростка, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазе. В этих случаях следует помнить о том, что при остром аппендиците в сочетании с острым сальпингитом червеобразный отросток становится «напряженным», ригидным, смещение его затруднено [Савельев B.C. и др., 1977]. Если отросток осмотреть не удается, врач-эндоскопист должен ориентироваться на косвенные признаки его воспалительных изменений: гиперемию, отечность, кровоизлияния, а иногда и наложения фибрина на куполе слепой кишки и париетальной брюшине правой подвздошной ямки. При смещении отростка и пальпации этой области отмечаются резкие боли, которых нет при отсутствии аппендицита. На основании указанных признаков врач-эндоскопист устанавливает диагноз острого воспаления придатков матки с открытым пельвеоперитонитом или острого аппендицита.
Под нашим наблюдением находилось 123 больных, у которых проводилась дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и острым аднекситом. Срочное чревосечение потребовалось у 32 (26%) больных.
