Лапароскопическая холангиография - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Лапароскопия, крючок
Развитие клинической лапароскопии послужило толчком к созданию новых методов прямого контрастирования желчевыводящей системы. К ним относятся лапароскопическая чреспузырная холецистохолангиография [Ьее ЛУ, 1941- Коуег М., 1954], лапароскопическая гепатохолангиография [Коуег М. el а., 1954].
Судьба всех перечисленных методов оказалась аналогичной: до настоящего времени они не нашли широкого практического применения, хотя многие авторы доказали их высокую диагностическую эффективность. Объясняется этот факт недостаточным знакомством врачей с этими методами, несовершенством одних и трудностью технического исполнения других, опасностью развития осложнений, недостаточной технической оснащенностью лечебных учреждений специальным оборудованием и инструментами. Главным же препятствием к внедрению в практику перечисленных методов прямой антеградной холангиографии явилась необходимость ее проведения непосредственно перед операцией. В связи с опасностью возникновения желче- и кровотечений хирурги предпочли этому методу операционную холангиографию, которая проще по исполнению, хорошо контролируема и информативна, хотя по значению и уступает дооперационной лапароскопической холангиографии (ЛХГ). Последняя позволяет предотвратить хирургическое вмешательство у больных желтухой без обструкции печеночных протоков, изучить особенности рентгеноанатомии желчевыводящей системы, знание которых поможет хирургу избежать технических и тактических ошибок во время операции.
Аппаратура.
Для успешного и безопасного проведения ЛХГ необходимы специальные иглы, переходники и катетеры. Чем тоньше игла, тем безопаснее пункция печени. Н. Ушик1 (1974) и К. Окила (1974) впервые применили иглы диаметром 0,5—0,7 мм, которые впоследствии получили широкое распространение, поскольку ими можно пунктировать неизмененные желчные протоки. Для пункции протоков используют методику, аналогичную методу Сельдингера, и инструмент, состоящий из иглы, тонкого троакара, переходника и катетера, наружный диаметр которого равен 2—2.5 мм, а длина — 250 мм [№кауата Т. el al., 1978].
Для чреспеченочной пункции и последующего дренирования желчного пузыря можно использовать изогнутые троакары диаметром до 5 мм, с помощью которых в пузырь вводят катетер. Необходимым условием качественного проведения ЛХГ является наличие рентгенотелевизиопной установки.
Показания и противопоказания.
При решении этого вопроса необходимо помнить о трех факторах: 1) несовершенстве существующих методов непрямого контрастирования желчных протоков (оральная холецистография, внутривенная холеграфия и инфузионная холангиография) и высокой частоте (20—56 %) ошибочных диагнозов [Гальперин Э.И., Островская И.М., 1964- Рабкин И.Ф. и др., 1970]- 2) невозможности применения непрямых методов при непереносимости больными рентгеноконтрастных препаратов- 3) неэффективности и опасности применения непрямых рентгеноконтрастных исследований у больных с нарушенной функцией печени и гипербилирубинемией.
Это означает, что в плановой хирургии ЛХГ показана при разнообразных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, при которых другие методы оказались неэффективными и необходимо установить диагноз, выбрать тактику лечения больных и определить объем оперативных вмешательств.
В неотложной хирургии показанием к ЛХГ является желтуха, при которой возникают трудности при определении причины ее возникновения и нужно экстренно решить вопрос о тактике лечения больных. После проведения обзорной лапароскопии необходимость в выполнении ЛХГ возникает в тех случаях, когда: 1) не решен вопрос о виде желтухи — механическая или паренхиматозная- 2) имеется подозрение на холестатическую желтуху- 3) необходимо установить причину механической желтухи и исключить сочетание доброкачественного и злокачественного поражений желчевыводящей системы.
Выбор способа холангиографии. При решении вопроса о способе введения контрастных веществ и виде ЛХГ (лапароскопическая чреспеченочная холецистохолангиография — ЛХХГ или гепатохолангиография — ЛГХГ) необходимо провести тщательную ревизию печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и других отделов гепатопанкреатодуоденальной области, определить особенности анатомических изменений и, главное, уровень обструкции при желтухе. При этом важно установить необходимость завершения диагностического исследования лечебным дренированием желчного пузыря и протоков или холецистостомией.
При локализации обструкции выше устья пузырного протока показана ЛГХГ, при низком уровне обструкции желчных протоков можно применить ту или другую методику, а при множественных первичных и метастатических злокачественных опухолях печени они противопоказаны.
Противопоказаниями к ЛХГ являются: 1) перихолецистит с массивными сращениями, закрывающими желчный пузырь- 2) спавшийся желчный пузырь- 3) водянка и эмпиема желчного пузыря.
Методика.
ЛХГ выполняют в положении больного на спине или на левом боку. Эти положения хороши для проведения холангиографии, но менее удобны для пункции протоков из боковых доступов, к тому же при этом увеличивается число специалистов, участвующих в операции. При наличии холангита, густой желчи и гипертензии в желчных протоках при исследовании в этих положениях затруднено распространение контрастного вещества в дистальные отделы желчевыводящей системы. Для исключения диагностических ошибок холангиографию рекомендуют проводить в положении больного стоя.Пункцию желчного пузыря для выполнения ЛХХГ можно производить через печень, переходную складку, дно и тело желчного пузыря. Чреспеченочный путь предпочтительнее как более безопасный.
Место прокола передней брюшной стенки выбирают под контролем лапароскопа в правом верхнем квадранте живота. Иглу или троакар проводят через край печени, отступя от него на 1—4 см. При растянутом, увеличенном желчном пузыре можно допустить ошибку и, проведя иглу через край печени, не попасть в желчный пузырь в области его ложа. Следствием этой ошибки может быть истечение желчи в брюшную полость в связи с прямой, а не чреспеченочной пункцией желчного пузыря. Особенно опасным будет в этом случае последующее дренирование желчного пузыря. Для исключения подобных ошибок и уточнения топографии желчного пузыря производят ревизию ложа желчного пузыря, приподняв край печени манипулятором, введенным через отдельный прокол в правом подреберье, и надавливая лапароскопом на желчный пузырь.
После пункции аспирируют содержимое пузыря и определяют его характер. Темно-зеленая желчь характерна для недавно развившейся желтухи с низкой локализацией обструкции желчевыводящих путей, светлое содержимое — для водянки желчного пузыря и длительной обструктивной желтухи, гнойная — для флегмонозного холецистита и эмпиемы.
Для пункции внутрипеченочных желчных протоков с целью проведения ЛГХГ чаще используют передний и боковой доступы (рис. 2.54). При переднем доступе для пункции правой доли печени иглу вводят у края реберной дуги по среднеключичной линии на 2—4 см справа и книзу от мечевидного отростка, а для пункции левой доли — непосредственно под ним. При боковом доступе иглу можно вводить в восьмое — десятое межреберье по передней и средней подмышечным линиям.
Направление введения иглы зависит от доступа. При переднем доступе из точек, расположенных на среднеключичной линии и приближенных к мечевидному отростку, иглу вводят под углом 45° в направлении кверху и кзади. При боковом доступе по передней подмышечной линии направление введения иглы вперед и кнутри под углом 30°, а по средней подмышечной линии — в том же направлении под углом 90°. Иглу необходимо вводить в паренхиму печени на глубину 10—12 см в момент апноэ.
Ориентиром для определения направления и глубины введения иглы могут служить Т12, к проекции поперечных отростков которых она должна подойти. После этого из иглы удаляют мандрен и медленно извлекают ее до попадания конца иглы в один из протоков.
Пункцию внутрипеченочных желчных протоков осуществляют и во время введения иглы [Васильев Р.Х., 1976].
2.54. Доступы для чреспеченочной пункции желчных протоков (схема).
1 — передний- 2 — боковой- 3 - среднеключичная линия- 4,5- передняя и средняя подмышечная линии.
- Схема чреспеченочной пункции желчных протоков боковым доступом.
После введения иглы в паренхиму печени на глубину 2—3 см мандрен извлекают и дальнейшее продвижение иглы осуществляют без него. При использовании этой методики существует опасность закупоривания канала иглы тканью печени.
Положение кончика иглы устанавливают по характеру отделяемого и вводя контрастное вещество под флюороскопическим контролем. Из иглы могут выделяться желчь, прозрачная жидкость при длительно существующей желтухе и кровь. Появление крови означает, что кончик иглы располагается в одном из внутрипеченочных сосудов. В этих случаях нужно изменить направление продвижения иглы. Поиск протока легче осуществлять, вводя контрастное вещество через иглу под флюороскопическим контролем: появление на экране стойкого небольшого депо контрастного вещества свидетельствует о расположении кончика иглы в паренхиме печени. При расположении иглы в сосуде контрастное вещество быстро «расплывается» и исчезает, а если кончик иглы находится в желчном протоке, то на экране определяется его четкая тень.
Если первая пункция неудачна, то можно предпринять четыре—пять попыток, меняя направление введения иглы. Нельзя полностью извлекать иглу из печени, так как повторное введение ее увеличивает опасность кровотечения и истечения желчи.
После удачной пункции холангиографию производят либо сразу через иглу, либо после дренирования желчных путей катетером. В последнем случае можно не бояться неудач (выхождение иглы из протока) и осложнений (травма печени при ее дыхательной экскурсии). Дренирование осуществляют по проводнику, введенному в терминальный отдел общего желчного протока и установленному в нем.
Контрастирование желчных протоков. Необходимыми условиями предотвращения диагностических ошибок при ЛХГ (особенно при ЛХХГ) являются: 1) использование в начале исследования рентгеноконтрастных веществ невысокой концентрации- 2) предварительная декомпрессия желчевыводящей системы путем аспирации густой и гнойной желчи и промывание желчевыводящих путей антисептиками- 3) визуальный контроль за распространением контрастного вещества по желчевыводящей системе- 4) выполнение рентгенограмм на разных этапах исследования и в различных положениях больного, а при дренировании желчного пузыря и желчных протоков — непосредственно после него- 5) медленное поэтапное (в течение суток) извлечение дренажа из желчных протоков при наличии контрольного дренажа в брюшной полости.
В.Н. Сотников и соавт. (1979) выполняют холангиографию на 2—4-е сутки после дренирования. При таком подходе существует опасность неудач при выполнении исследования (выпадение дренажа), необходимую для установления диагноза информацию получают с опозданием, возможны тактические ошибки при лечении больных.
Исследование завершают, извлекая иглу и дренаж или производя дренирование желчевыводящей системы. По нашему мнению, при механической желтухе предпочтительнее второй способ, имеющий большое значение в предоперационной подготовке больных и способствующий предотвращению осложнений. При использовании обоих способов ЛХГ производят визуальный контроль за местом пункции печени, оставляют контрольный дренаж в подпеченочном пространстве, который вводят через гильзу лапароскопа, изучают в динамике пассаж контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Неудачи и осложнения.
При проведении ЛХГ могут отмечаться неудачи:- не удается вывести в поле зрения желчный пузырь вследствие наличия сращений его с окружающими органами и большим сальником- 2) не удается пункция желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков из-за особенностей анатомического строения и морфологических изменений печени и желчного пузыря- 3) рентгеноконтрастное вещество заполняет лишь часть, а не все внепеченочные желчные протоки. Частичное заполнение желчевыводящей системы контрастным веществом и необходимость неоднократно производить контрастирование желчевыводящей системы при холецистохолангиографии чаще всего обусловлены гипертензией в желчных протоках, густой консистенцией желчи, ограниченным временем исследования. В этих случаях рекомендуют дренировать желчный пузырь или протоки и окончательный диагноз устанавливать после повторных рентгеноконтрастных исследований (фистулография).
Видео: 00090
Причинами неудач могут быть недостаточный опыт врачей, недостаточная техническая оснащенность, анатомо-топографические особенности и морфологические изменения печени и желчного пузыря, возникшие в результате заболеваний. Частота неудач достигает 28 % [Базилевич Ф.В., 1975].
При возникновении осложнений во время выполнения ЛХГ необходимо прекратить проведение исследования. В этих случаях остаются неиспользованными диагностические возможности метода и диагноз может быть поспешным и неправильным. Осложнения бывают общими и местными. К общим относится ухудшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение артериального давления вплоть до развития коллапса, возникновение аритмии, затруднение дыхания и т.д.), к местным — травма печени и других органов брюшной полости, а также легкого.
Данные литературы о частоте развития осложнений, главными из которых являются кровотечение и истечение желчи, противоречивы. Одни авторы [Милонов О.Б. и др., 1970- Напалков Г.Н. и др., 1976- Васильев Р.Х., 1976] считают, что осложнения возникают редко, по данным других [Горохов ЛИ., 1968- Базилевич Ф.В., 1975], частота осложнений достигает 5—10%, а легальность — 0,3%.
Опасность развития кровотечения и истечения желчи при пункции печени велика у больных желтухой в связи с наличием у них гипертензии в желчных протоках, изменением паренхимы печени, нарушениями в системе свертывания крови и др. Опыт показывает, что при отсутствии расширения внутрипеченочных протоков и желчной гипертензии риск пункции печени минимальный.
Для остановки кровотечения и истечения желчи после пункции печени применяют различные методы: электрокоагуляцию, пломбировку пункционных каналов быстро твердеющими веществами, тампонаду их катетерами. Электрокоагуляцию осуществляют с помощью специальных диатермозондов, которые вводят в брюшную полость по специальному троакару или биопсийному каналу лапароскопа. Вероятность успешного выполнения коагуляции больше в тех случаях, когда ее производят на протяжении большей части пункционного канала, а не только в области пункционного отверстия, поскольку струп, образующийся на поверхности печени, плохо держится и отторгается под давлением вытекающей крови и желчи. В 5 случаях из 10 нам не удалось остановить кровотечение из пункционных ран печени и больных пришлось срочно оперировать.
При использовании быстро твердеющих веществ и биологического клея необходимо решить проблему доставки их к источнику кровотечения, удаления с поверхности крови и сгустков и т.д. Результаты тем лучше, чем «суше» поверхность. Клей эффективен при легких паренхиматозных кровотечениях из поверхностных ран, образующихся после биопсии печени и селезенки [Васильев Р.Х., 1976]. Оценки эффективности этого метода при кровотечениях из пункционных ран печени в литературе мы не нашли. Эффективным методом профилактики и остановки кровотечения и истечения желчи является оставление дренажа в пункционном канале, закупоривающего канал на всем его протяжении.
