Прочие виды эндоскопических операций на жкт - руководство по клинической эндоскопии
С помощью гастродуоденальных эндоскопов можно осуществлять еще ряд лечебных манипуляций. Наибольшее распространение получили склерозирование вен и проведение зондов.
Склерозирование варикознорасширенных вен пищевода и желудка
Особую группу среди больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями составляют больные с кровотечением из арозированных варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, у которых причиной кровотечения являются заболевания печени, сопровождающиеся повышением венозного давления в системе портальной вены.
Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении пищеводно-желудочных кровотечений, возникших на почве портальной гипертензии, летальность после этих операций остается высокой и колеблется от 20 до 50%, а рецидивы кровотечения отмечаются в 3—12% случаев [Пациора М.Д. и др., 1980- Шалимов А.А. и др., 1980.]. Общеизвестные консервативные мероприятия, такие, как общая интенсивная гемостатическая терапия, тампонада варикозно-расширенных вен пищевода баллонами Блекмора и другие методы временной остановки кровотечения, часто бывают неэффективны,
Применяемые в последние годы методы местной гемостатической терапии с помощью эндоскопа электрокоагуляция источника кровотечения, обкалывание его сосудосуживающими препаратами, лазерное облучение и др., не позволяют остановить кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Это связано, по-видимому, с частичной или полной потерей эластических и мышечных волокон варикозно-расширенных вен, наличием участков атрофии и изъязвлений в их стенке, нарушениями в свертывающей системе крови вследствие печеночной недостаточности.
Принципиально новым методом, который используют для остановки кровотечения или его профилактики, является склерозирование варикознорасширенных вен пищевода и желудка путем введения склерозирующих лекарственных веществ с помощью иглы через канал эндоскопа.
Впервые этот метод был применен в 1939 г. Однако данный метод не получил широкого распространения, гак как аппаратура, применяемая для этих целей, в то время была несовершенной и само исследование, проводимое с помощью эндоскопов, могло привести к усилению кровотечения.
Первое сообщение о проведении склерозирования вен с помощью фиброэндоскопа сделано в 1974. В нашей стране большой вклад в разработку методики тромбирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка внесли В.М. Буянов (1976), B.C. Савельев (1977), М.Д. Пациора и соавт. (1980) и др.
Больным с желудочно-кишечным кровотечением производят экстренное эзофагогастродуоденоскопическое исследование, позволяющее установить источник кровотечения. Обычно при выявлении кровотечения из арозированных узлов варикознорасширенных вен пищевода проводят мероприятия, направленные на временную остановку кровотечения (введение пищеводного зонда-обтуратора, промывание через него желудка ледяной водой, общая интенсивная гемостатическая терапия и др.). Предлагаемая методика склерозирования вен эффективна и выгодно отличается от перечисленных выше.
Показания и противопоказания.
Склерозирующая терапия варикознорасширенных вен пищевода показана больным на высоте кровотечения, которым противопоказано выполнение шунтирующих операций из-за наличия тромбоза портальной вены или декомпенсации функции печени, а также больным с тромбозом ранее наложенного портокавального анастомоза. Кроме того, проведение данной процедуры показано больным с циррозом печени старше 60 лет с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы и лицам, которым ранее неоднократно производили операции на венах кардиоэзофагальной области. Данный метод может быть с успехом применен в плановом порядке для профилактики кровотечения у больных, у которых имеется реальная угроза возникновения этого осложнения. Противопоказания аналогичны таковым при диагностической эзофагодуоденогастроскопии.Методика.
Склерозирование вен пищевода обычно осуществляют под местной анестезией. При эзофагоскопии (рис. 2.338) под контролем зрения пунктируют вену ниже источника кровотечения и в нее вводят 2—3 мл склерозирующего препарата. Чаще всего для этих целей используют 5 % раствор варикоцида, 1 % или 3 % растворы тромбовара. Затем вену пунктируют выше места кровотечения и вводят в нее такое же количество препарата.2.338. Эзофагоскопия. Склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода.
После этого участок вены между точками пункции прижимают на некоторое время дистальным концом аппарата, предупреждая тем самым распространение препарата по сосудистым анастомозам в верхнюю полую вену. Во время эндоскопического исследования следует тромбировать не более двух-трех варикозно-расширенных вен, так как полное прекращение оттока по венам пищевода способствует значительному повышению венозного давления в области кардиального отдела желудка, что может привести к профузному кровотечению из варикозно-расширенных вен этой области. Повторное склерозирование оставшихся варикозно-расширенных вен пищевода выполняют через 2—3 дня, а курс лечения включает 3—4 сеанса. Контроль за эффективностью проводимого лечения осуществляют через 10—12 дней с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований.
Методика склерозирования вен желудка несколько иная. Вены отчетливо видны при нерезко раздутом желудке. При осмотре определяют направление тока крови. Вену пунктируют на 1—2 см дистальнее дефекта и в нее вводят 2—3 мл склерозирующего раствора, одновременно максимально раздувают желудок и удерживают его в этом состоянии в течение 5 10 мин. При отсутствии эффекта производят склерозирование соседней вены. Иногда остановить кровотечение удается лишь после трех-четырехкратного введения препарата.
Неудачи и осложнения.
Несмотря на высокую гемостатическую эффективность склерозирования варикознорасширенных вен пищевода, в ряде случаев возможны неудачи, осложнения и ранние рецидивы кровотечения. Так, Р. Казёи (1973) отмечает, что из 12 больных, которым проводили склерозирующую терапию на высоте кровотечения, она оказалась неэффективной у 2 больных, которые умерли от продолжающегося кровотечения.Из осложнений эндоскопического тромбирования варикозно-расширенных вен наиболее часто встречается некроз оболочек пищевода или желудка в результате подслизистого введения склерозирующего вещества. Описаны случаи некроза всех слоев стенки пищевода.
Таким образом, в настоящее время из всех методов экстренной гемостатической терапии, применяемых у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, наиболее эффективными являются эндоскопические методы, лучшим из которых следует признать склерозирование вен как наиболее эффективный и перспективный. Дальнейшие усовершенствования сделают его одним из основных методов профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
Прицельное проведение зондов в различные отделы желудочно-кишечного тракта
Проведение зондов в желудок, двенадцатиперстную и тонкую кишку. В хирургической практике часто возникает необходимость в зондовом энтеральном питании больных, которым производили оперативные вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта в связи с развитием анастомозитов или пареза культи желудка.
Слепое зондирование в раннем послеоперационном периоде опасно из-за возможных осложнений и технически трудно выполнимо. Проведение зонда под рентгенологическим контролем не всегда бывает эффективным. В связи с этим в последние годы, благодаря усовершенствованию фиброскопов, появилась возможность выполнять данную манипуляцию под визуальным эндоскопическим контролем.
Методика проведения зонда рядом с эндоскопом (рис. 2.339). После выполнения местной анестезии носоглотки и пищевода по общепринятой методике через носовой ход зонд с проведенной через его просвет струной вводят в пищевод до кардиального отдела желудка. После этого вводят эндоскоп и под визуальным контролем, предварительно аспирировав желудочное содержимое, продвигают зонд вдоль большой кривизны желудка. Используя упругость зонда и корректируя его движения с помощью щипцов или цапок, проведенных через биопсийный канал, зонд продвигают через суженный участок (анастомоз, привратник) в отводящую кишку (рис. 2.340).
Методика проведения зонда через эндоскоп.
2.339. Проведение зонда рядом с эндоскопом (схема).
У оперированных больных более безопасен и технически легче выполненным метод проведения катетера для кормления через биопсийный канал эндоскопа. Эндоскоп с торцевой оптикой подводят к анастомозу и через биопсийный канал под визуальным контролем проводят катетер на 15 20 см за сужение. Этот прием можно использовать лишь при условии, что длина катетера в 2 раза больше рабочей части аппарата. Это позволяет удалить эндоскоп, оставив конец катетера на установленном уровне. Наружную часть катетера следует прочно зафиксировать полоской лейкопластыря на коже лица.
Контроль за местом нахождения зонда осуществляют с помощью рентгеноскопии. В случае, если используют рентгенонеконтрастный катетер, его заполняют контрастным веществом. При случайном извлечении или самостоятельном выхождении катетера из-за препятствия при необходимости продолжать энтеральное питание данную манипуляцию можно повторить.
Наш опыт прицельного проведения зондов при нарушениях моторно- эвакуаторной функции желудка у оперированных больных позволяет высоко оценить этот метод, с помощью которого у ряда больных можно осуществить энтеральное зондовое питание или декомпрессию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, что существенно влияет на результаты лечения послеоперационных осложнений.
2.340. Гастроскопия. Зонд, проведенный с помощью эндоскопа через стенозированный гастроэнтероанастомоз.
Проведение зонда в желчные пути через холедоходуоденоанастомоз. У больных с наложенным холедоходуоденоанастомозом иногда возникают симптомы холангита и нарушения функции билиодигестивного анастомоза. Наиболее объективно это можно установить с помощью дуоденоскопии и ретроградной холангиографии через анастомоз. При дуоденоскопии холедоходуоденоанастомоз обнаруживают легко. Он имеет щелевидную или овальную форму, которая изменяется в зависимости от перистальтики кишки. При достаточной ширине анастомоза в момент его открытия можно увидеть общий желчный проток и оценить его состояние. Причиной анастомозита наиболее часто являются инфицированные лигатуры. Воспаление анастомоза и наличие инфекции нередко ведут к холангиту. После удаления лигатур при наличии холангита и желтухи целесообразно в течение нескольких дней проводить промывание желчных путей по катетеру, проведенному в желчные ходы через холедоходуоденоанастомоз.
Техника катетеризации несложна. При использовании аппарата с торцевой оптикой его изгибают в направлении передневерхней стенки и за луковицей двенадцатиперстной кишки обнаруживают анастомоз. Катетер через анастомоз проводят максимально высоко и производят промывание протоков растворами антисептиков или антибиотиков. Контролем эффективности лечебной процедуры может служить ретроградная холангиография, которую проводят через тот же катетер.
Наш опыт показывает, что ликвидировать явления холангита и анастомозита удается после трех—четырех сеансов катетеризации и промывания протоков.
Проведение зонда в вирсунгов проток с лечебной целью. Исследования, проведенные С. Г. Шаповальянц (1979), показали, что активная аспирация панкреатического сока при остром панкреатите в значительной
мере способствует стиханию явлений острого панкреатита. Лечебный эффект объясняется значительным снижением внутрипротокового давления, что обеспечивает ускоренную эвакуацию секрета из мелких протоков и уменьшает проникновение его в интерстиций железы.
Техника катетеризации аналогична описанной в разделе 2.1.4. Обязательным условием является проведение зонда в проток на глубину не менее 2 см. Правильное положение катетера определяют по поступлению прозрачного панкреатического секрета. Активную аспирацию проводят по 40— 50 мин ежедневно в течение 3—4 дней.
Данная методика является не только лечебной, но и диагностической процедурой. По характеру экссудата можно судить о форме панкреатита: геморрагический характер секрета характерен для геморрагического панкреонекроза.
Эндоскопическая криохирургия
Локальное охлаждение тканей с временным расстройством кровообращения в них или деструкцией все более привлекает внимание клиницистов как метод лечения различных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
Оборудование. Мы использовали криоэлектрокоагулятор КЭК-1, разработанный Институтом проблем криобиологии и криомедицины АН УССР. В его состав входят блок для хранения и подачи хладагента и зонд диаметром 2 мм, вводимый по каналу эндоскопа, по которому хладагент распыляется прицельно в органе. В качестве хладагента используют чаще фреон, создающий на выходе из зонда температуру —30° С и ниже, при которой его применение становится эффективным.
Показания к криохирургии: 1) кровотечения различной этиологии, 2) полипоидные новообразования размерами до 5 мм, 3) гастродуоденальные изъязвления. Криовоздействие оказывает коагулирующий эффект, способствует деструкции тканей и повышению регенераторной способности их.
Техника. Производят эндоскопическое исследование и определяют показания к криохирургическому воздействию. По биопсийному каналу эндоскопа вводят криозонд, устанавливают его на расстоянии 1 см от очага поражения и, включив педаль, распыляют хладагент прицельно или по всей поверхности патологического очага.
В зоне воздействия через 3—5 с образуется белый иней, что означает снижение температуры тканей до —28° С. Длительность воздействия хладагентом определяется характером очага поражения и целей воздействия (временное расстройство кровообращения, деструкция тканей) и колеблется в пределах 5—20 с.
С помощью криовоздействия удается временная и даже окончательная остановка кровотечения, ликвидация новообразования и сокращение сроков эпителизации гастродуоденальных язв.
