Диагностическая эндоскопия гепатитов - руководство по клинической эндоскопии
Гепатиты и циррозы печени
Острые гепатиты.
При острых паренхиматозных гепатитах, основную массу которых составляют вирусные (инфекционный и сывороточный) гепатиты, наблюдается характерная лапароскопическая картина печени. Изменения касаются цвета печени, ее размеров, поверхности, края, консистенции и состояния желчного пузыря. При этих патологических формах лапароскопия и прицельная пункция печени служит не только для диагностики, но и для выяснения патоморфологического процесса.
В преджелтушный период вирусного гепатита печень имеет нормальный вид, в редких случаях она слегка гиперемирована, консистенция ее может быть плотноватой, капсула напряженная и блестящая, желчный пузырь не изменен.
В желтушной стадии болезни цвет печени (рис. 2.130) становится ярко-красным, что обусловлено гиперемией, приводящей также к увеличению органа («большая красная печень», по Н. Калк). Поверхность печени остается гладкой, зеркальной, край закругляется, консистенция слегка плотноватая. На поверхности иногда определяются беловатые налеты, а под серозной оболочкой — то нежная белая сеть лимфатических сосудов, то черная или зеленая тонкая сеть расширенных желчных капилляров.
Изредка при инфекционном процессе наблюдаются отдельные очаги поражения печени. В этих случаях пораженные участки, имеющие ярко- красный цвет, резко отличаются от здоровой паренхимы печени, окраска которой желто-коричневая или желтокрасная. Желчный пузырь не наполнен, как обычно, а пустой, дряблый, иногда сморщенный. Серозная оболочка, покрывающая пузырь, вначале не изменена, затем становится гиперемированной.
В стадии «большой красной печени», как правило, селезенка увеличена. Ее нижний полюс в большей или меньшей степени выступает из-под левого подреберья.
2.12 9. Гастроскопия. Сифилитическое поражение желудка (Токио, Япония).
2.130. Лапароскопия. Острый паренхиматозный гепатит, стадия &bdquo-большой красной печени" (эндофото).
В гистологических препаратах, полученных с помощью пункционной биопсии печени, в этой стадии болезни наблюдаются следующие изменения: круглоклеточная инфильтрация капсулы, набухание и отделение от стенок синусоидов купферовских клеток (звездчатые эндотелиоциты), внутри долек могут встречаться гнездные скопления крупных клеток, местами отмечаются некрозы отдельных печеночных клеток, диссоциация печеночных балок. В желчных канальцах видны нежные желчные тромбы, а в центре печеночных клеток — отложения желчного пигмента.
В разгар болезни все изменения достигают максимального развития. В последующем возможен переход процесса в фазу выздоровления. В этих случаях при лапароскопии наблюдается восстановление печени до нормы и лишь утолщение серозной оболочки в отдельных местах свидетельствует о перенесенном в прошлом гепатите. В других случаях патологический процесс переходит в стадию «большой белой печени» (рис. 2.131).
Дальнейшее течение болезни приводит к развитию экссудативно-пролиферативных процессов, усилению отека и вторичной ишемии. Печень уменьшается в объеме, но еще остается увеличенной, закругленной, край ее заостряется. Гладкая, зеркальная поверхность становится шероховатой, приобретает слегка мелкобугристый вид. Серозная оболочка печени диффузно или очаговоутолщена. Цвет печени становится серовато-белым, а благодаря плотной белой сети, покрывающей глиссонову капсулу (фиброзная капсула печени), она приобретает матовый оттенок.
Печень уплотняется, что особенно отчетливо ощущается при проведении пункции. Желчный пузырь, бывший до этого пустым и атоничным, становится увеличенным и туго наполненным желчью. На его поверхности образуется сеть расширенных капилляров, придающая стенке пузыря синеватый оттенок. Однако в дальнейшем прозрачная серозная оболочка и стенка пузыря под действием воспалительного процесса уплотняются и становятся тусклыми, бледно-серого цвета, нарушается моторная функция, вследствие чего опорожнение пузыря затруднено.
При гистологическом исследовании выявляют более выраженные морфологические изменения в печени по сравнению со стадией «большой красной печени». Так, в глиссоновой капсуле, помимо лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации, наблюдается образование свежих волокон соединительной ткани, возможно также распространение инфильтратов и коллагеновых волокон с капсулы вокруг долек. На месте погибших печеночных клеток внутри долек появляются тонкие соединительнотканные фибриллы. Стенки синусоидов утолщаются, подвергаются коллагенизации. В целом же структура печеночных клеток сохраняется.
Пораженный орган из стадии «большой белой печени» может вернуться к нормальному состоянию. Остаточные изменения гистологически проявляются в виде перипортального склероза и коллагенизации стенок синусоидов и соединительнотканных волокон на месте погибших печеночных клеток. На основании этих данных и утолщения серозной оболочки печени можно предположить, что больной перенес гепатит.
Характерные изменения наблюдаются при холестатической форме острого вирусного гепатита, при котором отмечаются признаки и печеночно-клеточного поражения, и обтурационной желтухи. При лапароскопии выявляют красную печень, на ее поверхности видны зеленоватые участки в виде пятен. При гистологическом исследовании обнаруживают некроз печеночных клеток в центре долек- отложение желчного пигмента в печеночных клетках иногда так резко выражено, что они подвергаются настоящему желчному некрозу. Одновременно выявляют многочисленные тромбы в желчных капиллярах, особенно в центральных отделах печеночных долек [Блюгер А.Ф., 1970].
Хронические гепатиты.
Вирусные гепатиты в большинстве случаев заканчиваются выздоровлением. Если не происходит обратного развития процесса, то «большая белая печень» претерпевает значительные изменения. Она уменьшается в объеме, хотя и остается увеличенной по сравнению с нормой, становится более плотной. На поверхности печени появляются красноватые участки со слегка гиперемированной серозной оболочкой. Эти островки имеют круглую форму, диаметр их 0,5—2,0 см, вначале они не возвышаются над поверхностью. Располагаясь на общем сероватобелом фоне, красные участки обусловливают пестрый вид печени, поэтому данную стадию гепатита обозначают как стадию «большой пестрой печени» (рис. 2.132). Микроскопическая картина в данной стадии процесса во многом сходна с наблюдающейся в стадии «большой белой печени».
Однако усиленное развитие соединительной ткани внутри долек, слияние ее очагов приводит к перестройке печеночной дольки с образованием псевдодолек. «Большая пестрая печень» имеет разнообразную гистологическую картину — от хронического гепатита до уже сформировавшегося цирроза. Полное прекращение патологического процесса на данной стадии болезни не приводит к полному восстановлению печеночной ткани до нормы: всегда наблюдается фиброз с более или менее выраженной перестройкой печеночной ткани. Желчный пузырь в стадии «большой пестрой печени» увеличен, наполнен желчью, стенка его утолщена.
При прогрессировании патологического процесса на сме1гу стадии «большой пестрой печени» приходят новые изменения. Они характеризуются появлением на поверхности печени мелких красных бугорков, которые позднее приобретают коричневый цвет. Эти бугорки четко выделяются на поверхности органа, придавая печени бугристый вид. Они появляются на тех участках печени, где в стадии «большой пестрой печени» наблюдались красные островки. Бугорки имеют различные размеры: вначале 0,5 см, позднее они разрастаются и диаметр их увеличивается до 1,0—2,5 см. Бугорки представляют собой участки регенерированной печеночной ткани, образовавшейся на месте погибшей паренхимы печени. Орган приобретает узловатый вид, вследствие чего эту стадию именуют стадией «большой узловатой (или бугристой) печени» (рис. 2.133).
- Лапароскопия. Острый паренхиматозный гепатит, стадия &bdquo-большой белой печени" [Виттман И., 1966].
- Лапароскопия. Хронический паренхиматозный гепатит, стадия &bdquo-большой пестрой печени" [Виттман И., 1966].
Слияние узлов регенерированной ткани в более крупные конгломераты с одновременным разрастанием соединительной ткани и происходящее при этом уменьшение органа могут привести в дальнейшем к циррозу.
- Лапароскопия. Хронический паренхиматозный гепатит. стадия "большой узловато-бугристой печени" [Виттман II.. 1966].
- Лапароскопия. Постнекротический цирроз печени [Виттман II.. 1966].
В этой стадии печень сморщивается, достигает приблизительно первоначальных размеров, ткань ее все более уплотняется, край становится острым.
В этот период желчный пузырь увеличен, расширен, серозная оболочка его гиперемирована, стенка утолщена, сокращения отсутствуют. Стадия хронического гепатита, которая лапароскопически характеризуется как «большая узловатая (бугристая) печень», необратима и по существу представляет собой уже сформировавшийся цирроз. Наиболее специфическими гистологическими признаками формирования цирроза служат воспалительная инфильтрация и образование молодой соединительной ткани, начинающееся с периферии дольки печени и распространяющееся по направлению к ее центру. В противоположность этому при формировании рубцовой печени воспаление, некроз и разрастание соединительной ткани начинаются от центра дольки [Виттман И., 1966]. Необходимо подчеркнуть, что хронические гепатиты, не связанные с вирусным гепатитом, не имеют такой четко очерченной стадийности патоморфологических изменений в печени, как это наблюдается при развитии хронического процесса, возникающего после вирусного гепатита. В связи с этим большинство специалистов разделяют мнение о практическом значении схемы исходов острого гепатита, разработанной Н. Калк для лапароскопических исследований [Виттман И., 1966- Логинов А.С., 1969- Блюгер А.Ф., 1970]. Она помогает определить стадию болезни и ее прогноз.
