Методы хромоэндоскопии в гастроэнтерологии - руководство по клинической эндоскопии
Применение витальных красителей в эндоскопии расширяет ее возможности в диагностике функциональных и морфологических изменений органов пищеварительного тракта. Используют метиленовый синий, индигокармин, конго красный, нейтральный красный, раствор Люголя и другие красители.
Интраоперационная холедохоскопия. Свищевой ход после наружного дренирования общего желчного протока.
При наличии свищей мягких тканей во время фистулоскопии иногда удается обнаружить лигатуру и костный секвестр, которые можно удалить с помощью захватов, проведенных через канал аппарата. После устранения причины образования свища может быть применен метод пломбирования свищевого хода или патологической полости быстр ополимеризующимися препаратами с включенными в них антибиотиками. Этой манипуляции предшествует тщательная санация свища с бактериологическим и цитологическим контролем.
Перспективна разработка вопросов фистулоскопии аноректальной области. При этом наиболее трудно осуществить фистулоскопию при наличии внутреннего неполного ректального свища: фистулоскоп вводят в свищевой ход через ректоскоп. Осмотр внутренних свищей заканчивают их катетеризацией и выполнением селективной фистулографии.
Неудачи и осложнения.
Несмотря на довольно высокую разрешающую способность и кажущуюся простоту выполнения фистулоскопии, при ее применении существует опасность развития серьёзных осложнений, таких, как перфорация свищевого хода и распространение инфекции, повреждение сосудов и соседних органов с соответствующими последствиями.Секреторную функцию желудка, его секреторную топографию и ощелачивающую способность антрального отдела изучают с помощью конго красного и нейтрального красного. Для диагностики морфологических изменений (воспаление, доброкачественные и злокачественные поражения) используют индигокармин, метиленовый синий и раствор Люголя, обладающие способностью контрастировать и биологическими свойствами. Распределяясь по поверхности органа, краситель делает более контрастным рельеф его слизистой оболочки, на фоне которого легко выявляются мельчайшие изменения. Могут отмечаться диффузия краски через мембрану дефектной клетки (рак) и абсорбция ее неповрежденными клетками (кишечная метаплазия). Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.
Хромоэзофагоскопия
При эзофагоскопии применяют растворы Люголя и метиленового синего. Специальной подготовки больных к исследованию не требуется.
Метод прямого распыления 5% раствора Люголя, рекомендованный Зольдег (1933) для определения ранней стадии рака шейки матки, предложен 8. Тогпе и соавт. (1975) для диагностики заболеваний пищевода, прежде всего рака. По данным авторов, нормальный эпителий пищевода окрашивается в коричневый цвет, поверхность его становится шелковистой. Участки воспаления, лейкоплакии и злокачественного поражения слизистой оболочки пищевода и желудок не окрашиваются.
При применении метиленового синего неизмененная слизистая оболочка пищевода и доброкачественные поражения (эрозии, полипы) не окрашиваются, но злокачественные новообразования становятся ярко-синего цвета [Синев Ю.В. и др., 1981].
Хромогастроскопия
Хромогастроскопия с метиленовым синим и индигокармином. Впервые методику эндоскопического рассеивания метиленового синего в желудке описал Тзио`а (1967). В последующих работах приведены результаты экспериментального и клинического использования метода хромогастроскопии с метиленовым синим и индигокармином и показаны его диагностические возможности.
Индигокармин не окрашивает слизистую оболочку, его применяют для контрастирования ее рельефа (рис. 2.64, а, б), а метиленовый синий, кроме того, окрашивает злокачественные новообразования и кишечную метаплазию, его используют для их прижизненной диагностики.
Для хромогастроскопии применяют 0,3—1,7% раствор индигокармина и 0,25 —0,5 % раствор метиленового синего. При прямом нанесении краски на слизистую оболочку с помощью фиброскопа мельчайшие структуры выявляются лучше, чем при непрямом. При применении последнего способа краситель, выпитый больным, может смешаться в желудке со слизью и желудочным соком, поэтому требуется тщательная подготовка больных к исследованию.
Для устранения пенистой слюны и слизи, которые окрашиваются в синий цвет и мешают оценке результатов, за 20 мин до исследования больной выпивает 20—50 мл раствора, включающего протеолитический фермент (например, хемопсин), буферный раствор и пеногаситель [Лукомский Г.И. и др., 1975]. Установлено, что наиболее эффективным, поддерживающим pH среды на нейтральном уровне является буферный раствор, включающий 500 мг НСО3,200 мг КН3РО4, 800 мг НРО4. Состав и количество раствора могут варьировать в зависимости от секреторной функции желудка. Премедикация и анестезия — как для проведения обычной гастроскопии.
- Хромодуоденоскопия с индигокармином.
а - до нанесения красителя рельеф кишки кажется нормальным- б - после окраски четко видны очаги гиперплазии слизистой оболочки.
- Хромодуоденоскопия с метиленовым синим при хронической язве.
- Гастроскопия у больного с инфильтративно-язвенной формой рака желудка. Участок инфильтрации стенки желудка с дефектом слизистой оболочки.
- Хромогастроскопия прямым методом у того же больного. Произведена аппликация метиленового синего.
- Хромогастроскопия у того же больного. Стойкое окрашивание участка слизистой оболочки желудка в области ее дефекта.
При прямом способе хромогастроскопии после эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и оценки их видимых изменений на слизистую оболочку желудка в выбранном месте через распылительный катетер наносят 0,25% раствор метиленового синего или индигокармина. Окрашивание может быть прицельным и тотальным. При прицельном окрашивании предварительно смывают слизь со слизистой оболочки 0,5% раствором бикарбоната натрия. Краситель покрывает поверхность слизистой оболочки желудка, делает ее рельефной или избирательно окрашивает отдельные участки.
При непрямом способе хромо гастроскопии желудок промывают через зонд раствором бикарбоната натрия, а затем вводят 10—20 мл 0,5 % раствора метиленового синего (больной может выпить этот раствор).
Срок аппликации красителя и время последующей гастроскопии устанавливают индивидуально в зависимости от моторной функции желудка - 30—120 мин.
Если красителя много и он мешает проведению исследования, то можно аспирировать его через эндоскоп.
Результаты хромо гастроскопии могут быть различными: краситель либо равномерно покрывает поверхность слизистой оболочки, скапливаясь в ямках и бороздках (он легко смывается с непораженной слизистой оболочки струей воды), либо стойко окрашивает в синий цвет язвенные (рис. 2.65) и канцероматозные (2.66— 2.68) поражения. Слизь, слюна и фибрин окрашиваются в голубой цвет. Синее окрашивание может быть и при кишечной метаплазии. Окрашивание канцероматозной ткани равномерное и стойкое. Для исключения ложных результатов необходимо прибегать к прицельному удалению краски струей воды из катетера, снимать пласты окрашенной слизи щипцами и щеткой.
Синее окрашивание при использовании метиленового синего объясняется тем, что при раке происходит диффузия краски через мембрану пораженной клетки, а при кишечной метаплазии — абсорбция ее эпителиальными клетками.
результаты в том случае, если краска контактирует с тканью опухоли. При внутрислизистом и подслизистом росте методика неэффективна и синего окрашивания не происходит. Однако и в этих случаях можно выявить некоторые косвенные признаки, свидетельствующие о глубоком расположении опухоли: изменения структуры слизистой оболочки, эрозии, различные по размерам, форме и расположению гранулы, грубая поверхность слизистой оболочки с неравномерной гиперемией, образование складок и слияние концентрических складок слизистой оболочки, мелкие выемки с неправильными краями. Эти признаки характеризуют злокачественный процесс и становятся более отчетливыми при рассеивании красителя.
При раке хромогастроскопия не дает ложноположительных результатов, а ее эффективность достигает 77,8%. Хромогастроскопия с метиленовым синим является эффективным методом наблюдения за динамикой заживления Дефектов слизистой оболочки и оценки особенностей этого процесса (образование грануляций и рубцовой ткани, эпителизация). Хромогастроскопия эффективна и при диагностике кишечной метаплазии, у 17 из 50 больных с нормальной визуальной эндоскопической картиной обнаружили множественные очаги гомогенного окрашивания, типичного для рака. При биопсии и гистологических исследованиях в этих участках диагностирована кишечная метаплазия и, реже, выявлены клетки, секретирующие слизь.
Недостатки хромогастроскопии с использованием синих красителей следующие: 1) плохо очищается от слизи поверхность слизистой оболочки желудка при его промывании, поскольку желудок при этом не растягивается и растворитель не попадает в углубления складок- 2) трудно удалить всю слизь, так как она постоянно секретируется- 3) отрицательные результаты могут быть получены и при подслизистом расположении опухоли, и при самых начальных формах малигнизации.
На основании результатов анализа накопленных немногочисленных сведений, требующих дальнейшего уточнения, можно считать, что хромогастроскопия с метиленовым синим позволяет: 1) лучше оценивать изменения макроскопической картины слизистой оболочки, контролировать процесс заживления хронических язв на разных его этапах (границы, количество и качество грануляций)- 2) выявлять мельчайшие доброкачественные повреждения (эрозии, рубцы, деформации складок слизистой оболочки)- 3) определять распространенность злокачественной инфильтрации- 4) дифференцировать небольшие доброкачественные и злокачественные (ранние формы рака) поражения- 5) обозначать множественные очаги злокачественного поражения ранним раком и определять возможность их удаления через эндоскоп диатермической петлей.
Не уменьшая достоинств хромогастроскопии, мы считаем, что главная цель применения метода — обнаружение участков, подозрительных на злокачественное поражение (ранний рак), и определение места проведения прицельной биопсии. Морфологическая верификация диагноза при хромоскопии обязательна.
Хромогастроскопия с конго красным. Методика хромогастроскопии с конго красным претерпела со временем значительные изменения. К. Окиск (1966) предложил эту методику в следующем виде: после премедикации (атропин, бускопан) производят эндоскопию, затем промывают желудок через зонд 500 мл 5 % раствора бикарбоната натрия и вводят 30 мл 0,3 % раствора конго красного. Больной меняет положение для обеспечения лучшего контакта красителя с поверхностью желудка. Далее производят стимуляцию желудочной секреции и повторно вводят эндоскоп для обследования слизистой оболочки желудка. Участки, покрытые соляной кислотой, становятся темными (рис. 2.69), а лишённые кислоты остаются красными, хромоскопия эффективна в другом, более простом варианте. После премедикации диазепамом вводят эндоскоп и с помощью катетера распыляют 0,3 % раствор конго красного.
Ю.М. Панцырев и соавт. (1978) при изучении секреторной топографии желудка с использованием конго красного придают особое значение предварительной нейтрализации кислого содержимого желудка и его эвакуации. После анестезии ротоглотки вводят желудочный зонд и желудок промывают водой. Затем по зонду вливают и через 5 мин удаляют 100—150 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Для окраски слизистой оболочки в желудок вводят 50 мл 0,5 % раствора конго красного и через 8—10 мин краситель эвакуируют, после чего зонд извлекают. Затем производят гастроскопию и маркировку границ антрального отдела желудка. Обычно обнаруживают четкую границу между телом желудка, имеющим черный цвет, и антральным отделом красного цвета. Необходимость в стимуляции выработки соляной кислоты гистамином (0,2 мг на 10 кг массы тела больного) возникает редко, ее производят лишь у больных с гипацидным состоянием.
Хромогастроскопия с нейтральным красным. Этот метод применяют для изучения секреторной функции желудка. После тщательного эндоскопического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и визуальной оценки изменений слизистой оболочки в локтевую вену вводят 5—6 мл 1 % раствора нейтрального красного. Наблюдение за выделением красителя слизистой оболочкой желудка и оценку его секреторной функции производят по следующим показателям: времени и месту появления нейтрального красного, интенсивности (слабое, умеренное) и характеру (очаговое, сетчатое, сплошное) окрашивания, времени максимального выделения красителя и границам окрашивания.
Начало выделения нейтрального красного слизистой оболочкой желудка определяют по появлению малинового окрашивания, зафиксировать которое не представляет особого труда. Лишь в местах гиперемии и инфильтрации это сделать сложнее, поскольку нарушена экскреторная способность этих отделов и трудно произвести дифференцировку цвета. Нужно внимательно наблюдать за накоплением красителя в углублениях слизистой оболочки на этих участках.
Для того, чтобы определить первичный очаг выделения красителя, необходимо постоянно наблюдать за всей поверхностью слизистой оболочки, перемещая дистальный конец прибора по оси желудка и осматривая различные поля. Краситель может выделяться одновременно на всей поверхности слизистой оболочки желудка в области расположения обкладочных клеток или на отдельных ее участках. Это зависит от функциональных нарушений процесса образования соляной кислоты и морфологических изменений слизистой оболочки. При осмотре с близкого расстояния можно четко определить, как краситель появляется в желудочных ямках (точечные малиновые пятнышки на желудочных полях), окрашивает желудочные поля и скапливается в разделяющих их бороздках (рис. 2.70). Визуально можно определить количество желудочных ямок на желудочных полях, из которых выделяется краситель, что имеет большое значение для оценки функциональных и морфологических нарушений кислотообразующей функции желудка.
По мере накопления выделившегося красителя он заполняет углубления между желудочными складками. Окрашенные в малиновый цвет участки слизистой оболочки четко дифференцируются от неокрашенных. Время от начала выделения до максимальной экскреции нейтрального красного в норме не превышает 4—5 мин. При повышенной экскреторной и кислотопродуцирующей функции желудка наблюдаются ускоренное выделение красителя, уменьшение интервала между началом выделения и интенсивным окрашиванием (рис. 2.71). При снижении секреторной способности желудка выделение красителя замедляется, указанный интервал увеличивается, а окрашивание остается очаговым.
Определение границ кислотопродуцирующей зоны и антрального отдела желудка (рис. 2.72, 2.73) производят в процессе наблюдения за экскрецией нейтрального красного и заканчивают при достижении максимального выделения краски. На результаты исследования влияют такие факторы, как положение больного во время исследования, характер моторной функции желудка, скорость выделения красителя и интенсивность окрашивания. В положении больного на левом боку краситель стекает в тело желудка, в положении на спине — в антральный отдел, т.е. определяемые границы кислотопродуцирующей зоны могут быть уже или шире истинных. При выраженной перистальтике антрального отдела и резком повышении выделительной функции желудка ошибка более вероятна.
При поверхностных гастритах в результате отека желудочные поля уплощаются, желудочные ямки сдавливаются, а бороздки между полями суживаются, становятся мелкими и в большинстве случаев совсем исчезают вследствие заполнения фибрином. Наблюдается характерная для поверхностного гастрита картина микрорельефа: ярко-розовые желудочные поля окружены нежными белыми полосками фибрина. Краситель не задерживается в желудочных ямках, полях и бороздках, стекает с них и скапливается между складками. Таким образом, при поверхностных гастритах не получается характерный сетчатый рисунок слизистой оболочки в момент выделения краски. В зависимости от степени атрофии слизистой оболочки снижается или полностью отсутствует кислотообразование в желудке. Оставшиеся участки слизистой оболочки сохраняют свою функцию, но она резко снижена: краситель выделяется поздно (к 10—15-й минуте), а окрашивание слабое, очаговое.
- Хромогастроскопия с нейтральным красным. Умеренное окрашивание слизистой оболочки желудка: краситель скашивается в желудочных бороздках.
- Хромогастроскопия с нейтральным красным. Интенсивное окрашивание слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
- Хромогастроскопия с конго красным.
Анализ результатов хромогастроскопии у больных язвенной болезнью показал, что характер расположения обкладочных клеток, величина и границы кислотообразующей зоны зависят от локализации язвы. При дуоденальных язвах отмечается равномерное сплошное распределение обкладочных клеток в дне и теле желудка. У 60% обследованных кислотообразующая зона занимала значительную часть слизистой оболочки желудка и спускалась в антральный отдел. При язвах желудка отмечены смещение нижней границы кислотопродуцирующей зоны вверх, особенно по малой кривизне, неравномерность распределения обкладочных клеток в этой зоне и наличие атрофических процессов. При этом чем выше в желудке располагалась язва, тем выше была и нижняя граница окрашивания.
При локализации язвы в теле желудка малая кривизна, как правило, не окрашивалась, а по большой кривизне нижняя граница кислотопродуцирующей зоны проходила выше проекции угла желудка. Эти наблюдения позволили сделать вывод, что хронические язвы желудка локализуются вне зоны расположения обкладочных клеток или в переходной зоне.
Таким образом, хромогастроскопия позволяет дифференцировать специфичные изменения секреторной топографии желудка при различных заболеваниях и визуально разграничивать его функциональные зоны (кислотопродуцирующую и антральную).
Маркировку границ кислотопродуцирующей зоны производят тушью. Раствор китайской туши вводят в подслизистый слой желудка с помощью инъекционной иглы до образования темной точки. Количество точек зависит от целей исследования. Для маркировки резецируемого антрального отдела желудка необходимо обозначить его границы по малой и большой кривизне и передней стенке в 5—6 точках, а для проведения селективной проксимальной ваготомии — лишь по малой кривизне.
Хромодуоденоскопия
Хромодуоденоскопия с индигокармином и метиленовым синим. Индигокармин не окрашивает дуоденальные клетки и скапливается между ворсинами слизистой оболочки. Осмотр луковицы производят сразу после нанесения красителя через катетер.
Нормальные и гипертрофированные ворсины четко контурируются, и нетрудно обнаружить их отсутствие вокруг эрозий, язв и рубцов.
Метиленовый синий густо покрывает поверхность слизистой оболочки, окрашивая кишечную метаплазию и абсорбируясь дуоденальными клетками. Чтобы оценить состояние слизистой оболочки, краситель смывают водой с помощью катетера. Если слизистая оболочка не окрашивается метиленовым синим, то значит ворсины отсутствуют и имеется поражение эпителия. Цвет слизистой оболочки вокруг язвы не изменяется, но кратер ее окрашивается в голубой цвет в связи с наличием экссудата и фибрина. В процессе эпителизации язвы абсорбционная способность восстанавливается и слизистая оболочка вновь начинает окрашиваться.
В связи с разной способностью индигокармина и метиленового синего к окрашиванию первый используют для оценки морфологических, а второй — функциональных нарушений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. 2.72. Границы кислотопродуцирующей зоны желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (схема).
- Границы кислотопродуцирующей зоны желудка при язвенной болезни желудка (схема).
Оба красителя эффективны при выявлении небольших выступающих и углубленных поражений слизистой оболочки: гиперплазии ворсин, бруннеровых желез (желез двенадцатиперстной кишки) и лимфатических желез. Метиленовый синий позволяет определить восстановление эпителия при заживлении хронических язв.
Хромодуоденоскопия с закисленным конго. Для изучения ощелачивающей функции антрального отдела желудка и определения pH двенадцатиперстной кишки можно использовать простую методику хромоскопии с закисленным конго. Закисление конго красного производят путем добавления к нему соляной кислоты из расчета 1 мл I % раствора кислоты на 100 мл красителя (pH раствора 2,0).
2.7Хромодуоденоскопия с закисленным конго красным. Изменение черного цвета красителя на красный под влиянием щелочной среды в двенадцатиперстной кишке.
При этом раствор конго приобретает черный цвет. Его распыляют через катетер в луковице и нижележащих отделах двенадцатиперстной кишки, а затем фиксирую! время восстановления окраски красителя, что имеет прогностическое значение. В норме в двенадцатиперстной кишке, имеющей щелочную среду, краситель быстро изменяет черную окраску на красную (рис. 2.74), а при кислом содержимом в двенадцатиперстной кишке сохраняет черный цвет (рис. 2.75).
2.75. Хромодуоденоскопия с закисленным конго красным. Недостаточная ощелачивающая функция антрального отдела желудка.
- Хромоколоноскопия
Индигокармин и метиленовый синий можно применять при колоноскопии для контрастирования рельефа слизистой оболочки, что позволяет выявить незначительные изменения слизистой оболочки и наблюдать за динамикой патологического процесса. Красители наносят на слизистую оболочку прямым распылением через катетер под визуальным эндоскопическим контролем или вводят в виде клизмы.
Неизмененная слизистая оболочка приобретает голубоватый цвет и зернистый вид. Такую эндоскопическую картину не удается увидеть без окрашивания. Атрофически измененные участки слизистой оболочки, доброкачественные полипы и язвы не окрашиваются метиленовым синим, четко определяются на голубом фоне окрашенной слизистой оболочки. При язвенном колите интенсивность окрашивания уменьшается или слизистая оболочка вовсе не окрашивается. На основании этих данных можно судить о фазе (активная, ремиссия) колита, его локализации и распространенности.
Злокачественные поражения (малигнизированные полипы, язвенные и полипоидные формы рака) окрашиваются в интенсивный синий цвет, который не исчезает при отмывании водой.
Частота ложноотрицательных результатов хромоколоноскопии при атрофических изменениях слизистой оболочки, по нашим данным, составила 2,5%, а при злокачественных поражениях ложноотрицательных результатов не отмечено. В 46,6% случаев границы злокачественной инфильтрации при обычной колоноскопии казались уже, чем при хромоскопии.
