Лапароскопия - руководство по клинической эндоскопии
Видео: Томские хирурги теперь располагают лапароскопическим криодеструктором.
В развитии лапароскопии можно выделить три периода. Первый — это период открытия метода, охватывающий начало XX века. Ряд авторов [Отт Д., 1901- Сережников Г.П., Якобсон Л.В., 1907], используя различные доступы, показали возможность осмотра органов брюшной полости с помощью сконструированных ими приборов и инструментов. Второй — период развития метода и применения его при хронических и онкологических заболеваниях, в основном в гепатологии. Началом его можно считать 1929 г., когда Н. Ка1к, много занимавшийся разработкой инструментов и техники лапароскопии, сообщил о 100 лапароскопических исследованиях. В работах последующих лет был обобщен накопленный опыт, они способствовали популяризации метода [Орловский А.С., 1937- Аминев А.М., 1948- Логинов А.С., 1964- Лукомский Г. И., Березов Ю.Е., 1967]. Началом третьего периода — периода расцвета метода и широкого клинического применения его в неотложной хирургии с диагностическими и лечебными целями при травме и острых заболеваниях органов брюшной полости — являются 60-е годы.
К концу 70-х годов был накоплен большой материал, свидетельствующий о высокой эффективности лапароскопии [Савельев B.C. и др., 1977- Сотников В.Н. и др., 1979]. Однако до настоящего времени во многих странах этот метод еще не получил достаточно широкого распространения.
Аппаратура.
В настоящее время в нашей стране и за рубежом выпускают разнообразные лапароскопы на основе волоконной оптики, главными достоинствами которой являются: «холодное» освещение, позволяющее свободно и длительно манипулировать в брюшной полости при хорошей освещенности органов брюшной полости- возможность фотографировать объекты, проводить дополнительные диагностические приемы и оперативные вмешательства. Для их осуществления созданы операционные лапароскопы с инструментальными каналами.Оптические трубки для лапароскопии имеют различный диаметр (5—15 мм), торцевое и боковое направление осмотра. Лапароскопическая аппаратура включает в себя источник освещения, световоды, набор инструментов для биопсии, коагуляции и других оперативных вмешательств, источник высокочастотного тока, фотоаппаратуру.
Показания и противопоказания.
Круг показаний к лапароскопии довольно широк и включает практически все злокачественные, хронические и острые заболевания органов брюшной полости, при которых не установлен точный диагноз и не разработана тактика лечения больных.Плановые исследования показаны при: 1) подозрении на наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюшной полости и смежных областей (забрюшинного пространства, гениталий) для диагностики их, дифференциальной диагностики, уточнения локализации и стадии болезни- 2) установленном диагнозе рака органов брюшной полости для определения стадии болезни (распространенность и метастазирование) при отсутствии явлений кишечной непроходимости.
Экстренные лапароскопии показаны при: 1) желтухе для определения ее вида (механическая или паренхиматозная), установления причин механической желтухи, проведения диагностических (биопсия, холангиография) и лечебных (дренирование желчных протоков, холецистостомия) вмешательств- 2) закрытых травмах живота, особенно комбинированных и множественных, для диагностики повреждений абдоминальных органов и их дифференциальной диагностики с забрюшинными гематомами- 3) острых заболеваниях органов брюшной полости с неясной клинической картиной для их диагностики и дифференциальной диагностики- 4) острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с лечебными целями (органостомия, дренирование брюшной полости)- 5) ряде заболеваний и операций (вправившаяся ущемленная грыжа, резекция кишечника при инфаркте его и т.д.) для определения жизнеспособности органов брюшной полости.
Противопоказания можно разделить на местные и общие. Они определяют опасность исследования для больного и невозможность его технического исполнения.
Общим противопоказанием является крайне тяжелое (агонирующее) состояние больного, а местными — разлитой перитонит, резкое вздутие кишечника, множественные свищи передней брюшной стенки. В этих случаях исследование нецелесообразно и опасно.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Лапароскопия — это хирургическая операция, при которой требуется индивидуальный подход к назначению общей и местной подготовки больных, выбору премедикации и анестезии. В экстренных ситуациях, когда время крайне ограничено и исчисляется минутами, подготовка минимальна. Выбор способа анестезии должен быть дифференцированным. В большинстве случаев на фоне премедикации предпочтительна местная анестезия 0,25 % раствором новокаина. Общее обезболивание показано больным с психическими заболеваниями и находящимся в возбужденном состоянии (соматический психоз, эмоциональная лабильность).Методика.
Лапароскопию проводят в несколько этапов:1) пункция брюшной полости иглой (троакаром) и наложение пневмоперитонеума;
- введение троакара и лапароскопа;
- осмотр органов брюшной полости;
- проведение диагностических и лечебных вмешательств- 5) завершение исследования (удаление всех инструментов, ушивание кожной раны).
Пункцию передней брюшной стенки производят чаще в левой подвздошной области, в связи с тем что заболевание редко локализуется в этой области. Однако можно выбрать и любую другую точку, если есть противопоказания к проведению иглы в указанном месте.
Контролировать положение иглы в свободной брюшной полости можно несколькими способами: 1) при попадании иглы в брюшную полость концом иглы можно совершать свободные маятникообразные и круговые движения- 2) на иглу надевают 20-граммовый шприц и оттягивают поршень: если игла находится в брюшной стенке, то поршень сдвинуть не удается- при нахождении иглы в кишке в шприце появляются газ и кишечное содержимое, в сосуде кровь- если игла внедрилась в сальник, опухоль или плотный орган, то поршень не сдвигается- 3) на иглу надевают шприц без поршня и наливают в него новокаин или изотонический раствор хлорида натрия: если конец иглы находится в свободной брюшной полости, то под действием силы тяжести жидкость постепенно поступает в брюшную полость и уровень ее в шприце понижается.
Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: кислород, углекислый газ, азот, их смеси и воздух. Количество вводимого в брюшную полость газа варьирует в широких пределах и зависит от конституции больного, составляя в среднем 2—3 л. В большинстве случаев это количество не вызывает выраженных болевых ощущений у больных, за исключением чувства распирания.
При наложении пневмоперитонеума можно ошибочно ввести воздух в сальник и предбрюшинную клетчатку. Дня предотвращения этого осложнения необходимо учитывать ряд признаков и использовать следующие приемы контроля: 1) нагнетание воздуха в брюшную полость сопровождается характерным шумом- 2) при введении 300-500 мл воздуха определяется «зыбление» передней брюшной стенки, а также изменяются границы печеночной тупости- 3) если конец резиновой трубки, соединенной с иглой, опустить в стакан с жидкостью, то наблюдается интенсивное выделение пузырьков воздуха из свободной брюшной полости- 4) при возникновении у больного болей в животе от введения 500—600 мл воздуха можно заподозрить наличие спаек между передней брюшной стенкой и внутренними органами- 5) если анестезию передней брюшной стенки в месте введения троакара производят после наложения пневмоперитонеума, то в шприце, заполненном новокаином, при аспирации появляются пузырьки воздуха.
С 1975 г. мы отказались от методики наложения пневмоперитонеума через иглу и нагнетаем воздух через троакар. После анестезии соответствующей точки (чаще левой нижней точки Калька) и разреза кожи троакаром, стилет которого имеет круглый конец, прокалывают переднюю брюшную стенку мягкими сверлящими движениями. Больной в этот момент напрягает брюшную стенку, в результате чего облегчается проведение операции. Применение такой методики позволило уменьшить число осложнений и сократить сроки исследований.
Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, расположенные на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа и слева от средней линии (рис. 2.53). При экстренной лапароскопии чаще выбирают левую нижнюю точку. Отсюда врачу открывается панорамный обзор наиболее часто поражаемых областей живота и малого газа. Однако можно выбрать любую точку на передней брюшной стенке, помня при этом об опасности повреждения надчревной артерии, которая проходит параллельно средней линии живота на расстоянии 4—5 см от нее. После выбора точки и анестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара, и, попросив больного «натужиться», прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания его в брюшную полость определяется по характерному ощущению «провала».
Осмотр органов брюшной полости. Положение больного на столе при лапароскопии может быть различным: осмотр начинают на спине, а в дальнейшем (в случае необходимости) в положении Тренделенбурга, Фовлера, на левом или правом боку.
Правилами осмотра являются соблюдение последовательности, сочетание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здоровых органов к пораженным. Большинство авторов при плановых исследованиях осмотр брюшной полости производят в направлении справа налево. З. УШтап (1966) условно разделил брюшную полость на шесть секторов, нумерация которых соответствует последовательности их осмотра: I сектор — правый верхний квадрант живота, ограничен серповидной и круглой связками печени, ее правой долей, желчным пузырем, правой половиной диафрагмы, частью большого сальника и расположенными здесь кишками- II — левый верхний квадрант живота: левая доля печени, желудок, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезенка- III брюшина левой половины живота- IV малый таз с расположенными в нем органами- V брюшина правой половины живота- VI сектор основание брюшной полости: тонкая и толстая кишка, большой сальник, червеобразный отросток.
При большинстве плановых и экстренных лапароскопии такой порядок осмотра вполне приемлем. Однако при ряде хирургических заболеваний (острый панкреатит, расслаивающаяся аневризма аорты и др.) и при отсутствии признаков острых хирургических заболеваний необходимо осмотреть париетальную брюшину, покрывающую заднюю стенку брюшной полости.
2.53. Места проколов троакаром передней брюшной стенки при лапароскопии (схема).
Эту задачу можно выполнить в положении больных на боку и в положении Фовлера, применяя специальные манипуляторы, с помощью которых можно раздвинуть петли кишечника, оттеснить большой сальник, приподнять край печени и осмотреть ее нижнюю поверхность. В этих случаях следует пользоваться лапароскопом с боковой оптикой, нацеливая ее на область предполагаемого патологического очага и смещая органы оптической трубкой.
Завершая лапароскопию, извлекают иглу для наложения пневмоперитонеума, осматривают место пункции, эвакуируют воздух через гильзу троакара, извлекают его и накладывают швы на кожный разрез. Качество эндоскопического обследования органов брюшной полости определяется многими факторами: опытом врача, методичностью исследования, проведением панорамного и прицельного осмотра, обследованием больных в разных положениях, применением инструментальной «пальпации» и др.
При осмотре органов обращают внимание на их форму, размеры, консистенцию, цвет, характер поверхности, сосудистый рисунок, отношение к другим органам и др. Непораженная печень имеет закругленный край, гладкую поверхность и гомогенную структуру. При прицельном осмотре обнаруживают ее дольчатое строение. Цвет печени колеблется от кирпично-красного до серовато- коричневого. Консистенция плотная: при инструментальной «пальпации» на ее поверхности не остается вдавлений.
Осмотр нижней поверхности печени обязателен. Для этого инструментом или лапароскопом ее приподнимают. Если нет сращений, то видно дно неувеличенного желчного пузыря, а при приподнимании печени можно осмотреть весь пузырь до шейки. Поверхность его гладкая, блестящая, цвет белый с голубоватым или зеленоватым оттенком. В серозной оболочке пузыря видны розовые разветвляющиеся сосуды. Часто пузырь прикрыт прядью сальника и малодоступен для осмотра. Связочный аппарат печени и диафрагма обычно хорошо видны.
При панорамном обзоре удается исследовать большую часть передней стенки желудка и абдоминального отдела пищевода, лишь малая кривизна прикрыта левой долей печени. Ее можно обнаружить с помощью инструмента или изменив положение обследуемого (сочетание положения Тренделенбурга с наклоном стола вправо). Поверхность желудка гладкая, блестящая, желто-белого цвета- по обеим кривизнам его четко прослеживаются пульсирующие сосуды, отмечается перистальтика. Хорошо видны желудочно-ободочная связка и поперечная ободочная кишка, находящаяся под большим сальником и выбухающая из-под него. В области изгибов кишку удается хорошо рассмотреть. Она представляется голубоватой с белесоватыми продольными лентами и четко выраженной гаустрацией. Селезенка в норме плохо выводится в поле зрения, хотя добиться этого можно при осмотре из левой верхней точки Калька в положении больного на правом боку.
Пристеночная брюшина левого и правого латеральных каналов гладкая, блестящая, с развитой нежной сетью розовых капилляров. Сквозь нежную блестящую брюшину просвечивают апоневрозы и мышцы. Дня смещения толстой кишки и более тщательной ревизии каналов при обнаружении выпота и после взятия его для исследования необходимо изменять положение больных.
Для осмотра органов малого таза обследуемому придают положение Тренделенбурга и используют зонд-пальпатор. Сальник и кишки смещают вверх и обнажают терминальную линию, над которой видны пульсирующие подвздошные артерии и брюшина, покрывающая заднюю стенку брюшной полости. В полости малого таза хорошо видны гениталии, внутренние ворота пахового канала, мочевой пузырь, прямая и сигмовидная кишка. Иногда хорошо прослеживается спускающийся в малый таз фиксированный или свободно лежащий червеобразный отросток.
В норме матка и ее придатки четко контурируются, рельефны, легко изменяют положение при тракциях и перемещении лапароскопом. Матка, широкая и круглая связки желтоваторозового цвета, гладкие и блестящие, яичник голубовато-белый. Фибриальный конец маточных труб ярко-розовый, сочный.
Форма мочевого пузыря зависит от его наполнения, покрывающая его брюшина желтовато-розовая. Обнаружение сигмовидной и прямой кишки не представляет трудностей. При наличии грыжи хорошо просматриваются ее стенки, а также входящие в нее органы и сращения.
Основание брюшной полости прикрыто большим сальником, лишь небольшая часть тонкой и отдельные участки толстой кишки могут быть видны в горизонтальном положении обследуемого. Большой сальник желтовато-белого цвета, причем интенсивность окрашивания тем значительнее, чем он толще и содержит больше жировой ткани. Сосуды хорошо прослеживаются. Сальник может иметь сращения с различными отделами передней брюшной стенки и абдоминальными органами. Нередко своими прядями и соединительнотканными тяжами он делит брюшную полость на несколько областей, в результате чего создается своеобразная картина многокамерности брюшной полости. Несмотря на возникающие в связи с этим технические трудности, органы брюшной полости можно осмотреть, обходя перегородки.
При изменении положения больных большой сальник смещается и обнажаются петли кишечника. Если сальник не смещается, то не следует пытаться насильственно изменить его положение: с одной стороны, судить о характере изменений и их локализации можно и по косвенным признакам, а с другой — рыхлые фибринозные сращения, обусловленные воспалительным процессом, можно разрушить и вызвать распространение инфекции. При старых сращениях насильственные и неосторожные манипуляции могут привести к травме органов, кровотечению и перитониту.
После смещения сальника можно осмотреть кишечник. Цвет тонкой кишки желтовато-розовый, поверхность гладкая, блестящая, перистальтика активная. Видна сосудистая сеть серозной оболочки. Толстую кишку легко обнаружить по гаустрам и лентовидным тяжам. Цвет ее голубовато- или беловато-желтоватый. Червеобразный отросток, если его прицельно не искать, попадает в поле зрения не так часто. Его форма разнообразная (от прямолинейной до спиралевидной), поверхность гладкая, цвет беловато-желтый. В норме брюшина бесцветная, прозрачная, блестящая и гладкая. Разнообразная гамма красок, наблюдаемая в лапароскоп, объясняется различным цветом покрытых брюшиной органов и тканей (сосуды, мышцы, сухожилия, жировая клетчатка и др.) и собственных сосудов брюшины.
Неудачи и осложнения.
Неудачи могут встретиться на разных этапах лапароскопии. Иногда по каким-либо причинам не удается выполнить исследование (например, из-за тучности больного невозможно наложить пневмоперитонеум). В некоторых случаях развиваются осложнения, из-за которых приходится прекратить исследование. Лапароскопия может быть некачественной, и на основании полученной информации нельзя поставить диагноз (например, при спаечном процессе не осмотрен орган или отдел брюшной полости). Неудачи могут быть обусловлены несовершенством инструментов, погрешностями методики исследования, анатомо-топографическими особенностями передней брюшной стенки и органов брюшной полости, их морфологическими изменениями, вызванными заболеваниями, недостаточным опытом исследователя, тяжелым состоянием больного.Осложнения при лапароскопии разнообразны: травма сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости при введении игл и троакаров с возникновением гематом, наружных и внутренних кровотечений- перфорация полых органов и перитонит- эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения- пневмоторакс- нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, гипертонический криз, кровоизлияние в мозг) и дыхания.
Частота осложнений при лапароскопии составляет 2—5%, а детальность —0,3 % [Ка1кН., 1962]. Снизить их можно, по нашему мнению, за счет создания совершенной аппаратуры и инструментария, тщательной оценки состояния больного и повышения квалификации врачей.
