Осложнения эндоскопии - руководство по клинической эндоскопии

Осложнения при эндоскопических исследованиях, проводимых с помощью фиброскопов, возникают довольно редко, поэтому им уделяют недостаточно внимания. Это создает ложное впечатление о полной безопасности фиброэндоскопии. Нет сомнений в том, что по сравнению с исследованиями, выполняемыми с помощью жестких эндоскопов, фиброэндоскопия менее опасна. Особенно наглядно преимущества фиброскопов прослеживаются в эндоскопии желудочно-кишечного тракта. По сводной статистике  на 49000 гастроскопии, производившихся с помощью жестких эндоскопов, частота осложнений составила 0,1 %, а по данным К. Агща (1966), на 704 000 исследований фиброскопами — 0,003%. В связи с расширением применения диагностических исследований и оперативных вмешательств, естественно, повышается опасность эндоскопии и увеличивается частота осложнений. Сравним приведенные выше статистики со сводными данными, которые при проведении 7304 ретроградных панкреато-холангиографий отметили осложнения в 3,7% наблюдений, при этом летальность составила 0,2 %.
Сравнительный анализ осложнений, возникающих при эндоскопии, представляет собой нелегкую задачу в связи с отсутствием их классификации и неодинаковым подходом к трактовке самих осложнений, методам их анализа и т.д. Например, 8.  и соавт. (1976) провели анализ осложнений в зависимости от вида эндоскопических диагностических исследований и оперативных эндоскопии [эзофагогастродуоденоскопий и дуоденоскопий с катетеризацией большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД), колоноскопии с полипэктомией]. Другие авторы выделяют септические, сердечно-сосудистые, редкие осложнения и т.д.
Аналитический метод имеет особое значение в оценке осложнений. При этом ретроспективный анализ их имеет ряд недостатков. В историях болезни, протоколах эндоскопических исследований и операций фиксируют лишь достаточно тяжелые осложнения, каким-либо образом отразившиеся на состоянии больных и течении болезни. При таком подходе трудно учесть все осложнения, имеющие значение для оценки опасности эндоскопии и, следовательно, для разработки профилактических мероприятий. Проспективный анализ осложнений лишен подобных недостатков, однако требует тщательной подготовки и предварительного создания программ исследования, в частности, специальной документации.
На наш взгляд, эндоскопическая классификация осложнений должна предусматривать их деление по видам исследований (с учетом травматичности и опасности для больного), характеру и локализации патологических реакций и повреждений, выраженности клинических проявлений, срокам возникновения, характеру лечения и исходам.
Травматичность эндоскопических вмешательств составляет основ классификации. По этому признаку нами выделено пять групп эндоскопических исследований (схема).
В первую группу отнесены визуальные исследования через естественны! пути (эзофаго-, гастро-, дуодено-, ректо-, колоно-, бронхо-, гистероскопия) которые широко применяют в раз личных лечебных учреждениях. Частота осложнений при их проведении относительно невелика. Возникновение опасных для жизни осложнений большинстве случаев связано с их достаточной квалификацией враче» незнанием особенностей заболеваний больных, небрежным выполнение- исследований. В редких случаях тяжелые осложнения при визуальны исследованиях могут быть обусловлены выраженными анатомические изменениями обследуемых органов.

Схема. Осложнения эндоскопии
Травматичность эндоскопических вмешательств:

1. Визуальные исследования
2. То же и дополнительные манипуляции без повреждения тканей исследуемых органов
3. То же и дополнительные манипуляции с повреждением тканей исследуемых органов
4. Визуальные исследования с нарушением целости полостей и функций органов (per орега Нопет)
5. То же и дополнительные манипуляции с повреждением тканей исследуемых органов

Во вторую группу входят такие диагностические и лечебные исследования, как хромоскопия, аппликация и инсталляция лекарственных и контрастных веществ и др., при которых не повреждаются органы ткани, но возникают условия для развития осложнений: удлиняет время исследования, вводятся различные химические вещества, может быть временно нарушена функция того или иного органа (бронхография, ретроградная панкреатохолангиография). В третью группу включены вмешательства, сопровождающиеся повреждением внутренней и внешней поверхности органов: различные виды биопсии, электрохирургические и лазерные операции, инъекции лекарственных препаратов и др. Четвертую и пятую группы составили лапаро-, кульдо-, торако-, медиастиноскопия и дополнительные манипуляции при их выполнении. При этих диагностических и лечебных вмешательствах нарушается целость полостей и органов и изменяется их функциональное состояние. Подобное деление эндоскопических вмешательств не лишено недостатков и не является окончательным.
Для изучения и создания классификации эндоскопических осложнений мы выделили следующие критерии.

Характер осложнений.

Эндоскопические осложнения разделены на: 1) повреждения органов и систем (поверхностные, или частичные, глубокие, или полные)- 2) функциональные расстройства органов и систем- 3) инфицирование полостей и органов- 4) прочие осложнения.

Опасность осложнений.

Осложнения могут быть опасными и неопасными для жизни больного. Угроза жизни вследствие анатомических и функциональных нарушений органов и систем (остановка сердца, расстройства дыхания) может возникать в момент исследования и в различные сроки после него в результате ухудшения течения заболеваний и возникновения новых заболеваний (непосредственная и отдаленная опасность). При развитии опасных осложнений прекращают исследование и операцию, поэтому нельзя оценить их эффективность.

Локализация осложнений.

Осложнения могут быть местными и общими. К местным относят различные повреждения (кровоизлияния, кровотечения, перфорации) и функциональные нарушения органов, а к общим — аллергические реакции, нарушения деятельности сердца, легких, печени, почек.

Клинические проявления осложнений.

Эндоскопические осложнения могут иметь клинические проявления или протекать скрыто. Этому критерию следует придавать особое значение в общей характеристике осложнений, так как от него зависит количество учитываемых осложнений. Казалось бы, те из них, которые клинически не проявляются, не следует анализировать. Они не представляют непосредственной угрозы для здоровья больных и в большинстве случаев не оказывают влияния на течение болезни. Однако эти осложнения следует учитывать, поскольку они могут быть предвестниками, а иногда и причиной развития более серьезных осложнений.

Сроки возникновения осложнений.

Осложнения могут возникать до проведения эндоскопического вмешательства, во время исследования и после него. Первые связаны с подготовкой больных, премедикацией и анестезией. Возникновение других осложнений обусловлено эндоскопическими вмешательствами. Нередко осложнения, возникающие в отдаленный период после эндоскопии, трудно дифференцировать от ухудшения в течении имеющихся у больных заболеваний.

Лечение осложнений.

Лечение эндоскопических осложнений может быть: хирургическим, эндоскопическим и консервативным. Для ликвидации наиболее серьезных из них требуется реанимационная помощь.
Ряд осложнений в лечении не нуждается.
При изучении осложнений, возникающих при эндоскопическом исследовании желудочно-кишечного тракта, мы установили, что частота их развития составила 6,4% от общего числа больных. Обнаружено увеличение частоты осложнений от 2,9 % при визуальных исследованиях до 26,8% при эндоскопических операциях. Опасные для жизни осложнения встретились у 1,6% от общего числа больных, местные - у 2,5 % больных, клинические проявления осложнений отмечены у 2,6% больных. У большинства больных (86,2%) осложнения возникли в момент проведения диагностических и лечебных вмешательств. Не потребовалось лечения осложнений у 61 % больных, хирургическая коррекция произведена у 5%, эндоскопическое лечение — у 6,9%, медикаментозное — у 27,1 % больных. Летальность составила 0,2 %.
Причинами осложнений при эндоскопических исследованиях и операциях могут быть: неправильные действия врача, недостаточная техническая оснащенность, изменения органов и систем организма больного.
Неправильные действия обусловлены: 1) его недостаточной квалификацией, объясняющейся, во-первых, отсутствием опыта проведения эндоскопических исследований и операций, во-вторых, плохим знанием осложнений и мер их профилактики (недостаточная специальная подготовка), в-третьих, недостаточным знанием патологии и вызываемых изменений в органах и системах организма, повышающих риск исследований и операций и способствующих развитию осложнений- 2) не достаточным оснащением исследований и операций необходимой аппаратурой и инструментарием- 3) пере оценкой собственных возможностей: опыта- 4) несоблюдением методических принципов исследований операций.
Факторами, способствующим развитию осложнений, являются: органические и функциональные изменения исследуемых органов, возникшие в результате заболеваний, органические и функциональные изменения других органов и системах способствующие возникновению осложнений общего порядка.
Особое значение в эндоскопа имеют гнойные осложнения. Причинами их возникновения могут быть: 1) недостаточная стерильность эндоскопа- 2) наличие инфекции на пути проведения эндоскопа (например, инфекция в ротоглотке при бронхоскопии и эндоскопии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, гнойничковые заболевания при лапароскопии и т. д.)- 3) новый пути внутриорганного давления попадание бактерий в лимфатическую и венозную системы (например, при введении рентгеноконтрастного вещества в желчный и панкреатический протоки)- 4) недостаточная подготовка больных к эндоскопическим исследованиям (например, наличие фекалий в дистальных отделах ободочной кишки при сигмоскопии)- 5) обструкция органов, способствующая нарушению их дренажной функции, возникновению и прогрессированию инфекционного процесса- 6) травматичность вмешательств, появление ссадин и ран, служащих входными воротами для инфекции.

Профилактика

Профилактика осложнений подразумевает решение общих и частных задач. К общим задачам относятся тщательно продуманная организация работы плановой и неотложной эндоскопической службы, достаточное число профессионально подготовленных врачей, специальное обучение врачей-эндоскопистов, хорошая техническая оснащенность эндоскопического кабинета и отделения.
Частными задачами профилактики эндоскопических осложнений являются строгое соблюдение правил выполнения эндоскопических исследований и операций, знание опасностей, которые могут возникнуть при их проведении, тщательная организационная и техническая подготовка каждого исследования, проведение специальных профилактических мероприятий.