Неудачи и осложнения трахеобронхоскопии - руководство по клинической эндоскопии

С увеличением количества и инвазивности бронхоскопических методик и расширением показаний к ним увеличивается опасность процедуры, которая, несмотря на возросший уровень анестезиологического обеспечения, по-прежнему время от времени сопровождается довольно серьезными осложнениями. Широкое распространение бронхоскопии явилось причиной «второго рождения» местной анестезии в бронхологии, в результате чего, с одной стороны, уменьшилось число осложнений, связанных с применением наркоза, с другой — появилась необходимость в уменьшении токсического действия местных анестетиков.
Общая частота осложнений при использовании «жесткой» и «гибкой» бронхоскопии примерно одинакова. При проспективном анализе осложнений 4595 бронхоскопий, выполненных у 1907 больных с различными заболеваниями бронхолегочной системы, было обнаружено, что осложнения встречаются в среднем при выполнении 5,2—5,4% бронхоскопических процедур независимо от типа используемого бронхоскопа и вида обезболивания. Различен лишь их характер.
При проведении бронхоскопии под наркозом почти половина всех осложнений (81 из 179 на 3449 процедур) связана с на р коз о м, при этом наблюдаются нарушения сердечного ритма, продленное апноэ, артериальная гипотония, аллергические реакции на препараты, используемые для общей анестезии, ларингоспазм и бронхоспазм в связи с недостаточным обезболиванием, явления гипоксии различной степени.Вентиляция может явиться причиной развития пневмоторакса и эмфиземы средостения у отдельных больных. Примерно с такой же частотой (27 из 62 на 1146 процедур) встречаются осложнения, связанные с местной анестезией: головокружение, тошнота и тахикардия, рвота и гипотония, обморок и психомоторное возбуждение, возникшие в результате токсического действия дикаина. При недостаточной анестезии голосовых складок, а также слизистой оболочки трахеи и бронхов у отдельных больных во время проведения в дыхательные пути бронхоскопа может развиться ларинго- и бронхоспазм. Следует, однако, отметить, что большинство (25 из 27) осложнений этого типа, развившихся при бронхофиброскопии, были классифицированы как легкие, не представляли угрозу для жизни больных и не сопровождались летальными исходами. Частота тяжелых осложнений, связанных с наркозом, при «жесткой» бронхоскопии была существенно выше (18 из 81), а 4 больных умерли вследствие тяжелой гипоксии во время бронхоскопии или вскоре после нее.
Характер осложнений, связанных непосредственно с самой процедурой бронхоскопии, был одинаков при использовании разных бронхоскопов: кровотечения после биопсии, повреждения стенки бронха и легочной ткани с развитием пневмоторакса или медиастинальной эмфиземы, бронхоспазм, пневмония, аллергические реакции на вводимые в бронхи лекарственные препараты. Однако так же, как и в группе осложнений, связанных с обезболиванием, частота тяжелых осложнений, преимущественно травматического происхождения, была существенно выше при использовании жесткого бронхоскопа.
Наиболее четко относительная безопасность бронхофиброскопии проявилась при сравнении частоты и тяжести осложнений в однородных группах больных, подобранных по тяжести состояния, возрасту, характеру заболевания, объему диагностических и лечебных манипуляций, выполненных с помощью жесткого и гибкого бронхоскопов. При этом было отмечено статистически достоверное увеличение частоты тяжелых осложнений, обусловленных диагностическими процедурами, во время бронхоскопии, осуществляемой под наркозом, по сравнению с бронхофиброскопией, которую производили под местной анестезией. Этот факт имеет, на наш взгляд, принципиальное значение при выборе тактики бронхоскопического исследования и заставляет отдать предпочтение диагностической бронхофиброскопии, особенно в амбулаторной практике.
В то же время бронхофиброскопию, так же как и «жесткую» бронхоскопию, нельзя назвать абсолютно безопасным методом исследования. При выполнении бронхофиброскопии под местной анестезией эндоскопист должен не только уметь вводить бронхоскоп разными способами и разбираться в эндобронхиальной патологии, но и быть готов устранить различные, подчас тяжелые, осложнения. Помещение, в котором выполняют бронхофиброскопию. будь то специальный кабинет или палата интенсивной терапии, должно быть соответственно оборудовано и оснащено всеми приспособлениями, необходимыми для проведения успешной реанимации или немедленного лечения любого осложнения, развивающегося при введении бронхофиброскопа и эндобронхиальных манипуляциях, которые производят с его помощью.
Перед бронхоскопией больные должны быть всесторонне обследованы и тщательно подготовлены к исследованию. В процессе нашей работы был создан и апробирован специальный листок-направление на бронхоскопию, включающий сведения о наличии у больного ишемической болезни сердца и инфарктов в анамнезе, о ранее производившихся гормонотерапии и лечении иммунодепрессантами, о выполненных бронхоскопиях, явлениях аллергии и непереносимости лекарственных препаратов, а также результаты основных исследований: ЭКГ, определения газов крови, показателей коагулограммы, уровня мочевины в крови.