Эффективность, анализ эндоскопии кровотечений в желудочно-кишечный тракт - руководство по клинической эндоскопии
В целом при эндоскопическом исследовании причина кровотечений была установлена нами у 861 (97,8 %) из 880 больных. Столь высокая эффективность достигнута благодаря применению повторных исследований. При первичных обследованиях правильный диагноз установлен у 805 (91,5%) больных.
Несмотря на высокую разрешающую способность эндоскопии при кровотечениях в пищеварительный тракт, она не сыграла еще решающей роли в изменении лечебной тактики. Прогресс в хирургическом лечении кровотечений в прошлом сдерживался именно недостаточной диагностикой. Финстерер, например, считал, что золотой век желудочной хирургии наступит тогда, когда все случаи язвенных кровотечений будут оперироваться в первые 48 часов от начала кровотечения. Основоположник желудочной хирургии в нашей стране С. И. Спасокукоцкий пропагандировал ранние оперативные вмешательства при кровоточащих язвах и считал установкой будущего не откладывать операцию не только на день, но даже на часы.
При анализе данных литературы нами установлено, что в настоящее время, несмотря на решение проблемы диагностики источника кровотечений, остаются неразработанными вопросы практического использования диагностической информации и выбора тактики лечения больных. О недостаточном практическом использовании результатов неотложной эндоскопии при кровотечениях в пищеварительный тракт свидетельствуют и материалы XXVII Конгресса Международного общества хирургов, состоявшегося в 1977 г. в Японии. В докладах, посвященных диагностике и лечению кровотечений, не приведены данные, которые отражали бы значение эндоскопии в выборе тактики и видов лечения больных, определении характера оперативных вмешательств и главное в улучшении результатов лечения.
Каковы же причины отсутствия значительных изменений тактики лечения больных с кровотечениями в период клинического применения эндоскопии? На наш взгляд, главными из них являются следующие: 1) необходимо было время, чтобы хирурги оценили диагностическую эффективность эндоскопии и стали применять ее на практике- 2) потребовалась разработка соответствующих рекомендаций, определяющих индивидуальный подход к лечению больных, и проверка их на практике- 3) активная хирургическая тактика ограничивалась разработкой и внедрением эндоскопических методов остановки и профилактики кровотечений.
Опыт проведения неотложных эндоскопических обследований больных и контрольных исследований показал, что во время эндоскопии можно получить объективные критерии, определяющие прогноз гастродуоденальных кровотечений и тактику лечения больных. Они легли в основу разработанной нами эндоскопической классификации изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением. К этим критериям относятся: 1) макроскопические признаки, характеризующие особенности изъязвлений и повреждений органов (глубина, площадь, количество, локализация, сочетанность)- 2) характер источника кровотечения (сосуды слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев, дна и краев дефектов)- 3) факт кровотечения (отсутствие и продолжение его, наличие тромбированного сосуда)- 4) характер изменений тканей органа, окружающих источник кровотечения.
По результатам эндоскопического исследования выделены (рис. 2.226) три группы гастродуоденальных изъязвлений: I — кровотечения нет и вероятность его рецидива минимальная, II кровотечения нет, но есть угроза его рецидива при локализации глубоких одиночных дефектов в проекции крупных сосудов, наличии множественных дефектов, наличии тромбированного сосуда в дне дефекта, III —кровотечение продолжается: 1) из краев одиночных дефектов, 2) множественных, 3) из сосуда в дне дефекта.
2.226. Эндоскопическая группировка кровотечений и лечебная тактика при них (схема).
Возможность прогнозирования кровотечений мы считаем главной задачей предложенной классификации, которая позволяет выбрать тактику лечения больных. Лечение изъязвлений I группы должно быть консервативным, II условно хирургическим (у врачей есть время для подготовки больных к операции), 111 группы хирургическим. Подобную тактику должен избрать хирург, если он не может использовать эффективные методы гемостаза (эндоскопическая терапия, эмболизация артерий и др.).
Приведенная классификация позволяет также индивидуализировать выбор способов и средств лечения. Например, в I группе нет необходимости применять различные способы и средства местной гемостатической терапии и воздействия на системы свертывания крови.
Задачей лечения изъязвлений II группы является профилактика рецидивов кровотечения. Ее можно решать различными путями: консервативным, включая эндоскопические мероприятия, и оперативным. Выбор средств лечения во многом определяется особенностями источника кровотечения. Например, при хронической язве малой кривизны проксимального отдела желудка с тромбированным сосудом в ее дне (рис. 2.227) лучше применить эмболизацию левой желудочной артерии, так как эндоскопические вмешательства малоэффективны. При хронической язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и имеющей в дне тромбированный сосуд, предотвратить рецидив кровотечения можно только с помощью хирургического вмешательства.
Анализ собственного материала подтверждает правильность такого подхода к созданию эндоскопической классификации кровотечений и успешность ее клинического применения. Из больных с желудочно-кишечными кровотечениями к I группе отнесли 461 больного (58,2%), ко II — 226 (28%), к III группе — 107 (13,8%) больных. Таким образом, из всех больных с кровотечениями группу риска (возможность рецидивов и продолжающееся кровотечением) составили 41,8% больных. Этим больным показана либо экстренная операция, либо отсроченная с предоперационной подготовкой. Более половины (58,2 %) больных, поступающих в хирургическую клинику, не нуждаются в операциях, строгом динамическом контроле и гемостатической терапии.
Подтверждением правильности этой классификации является течение заболеваний у поступивших больных. В I группе рецидивы кровотечения отмечены только у 11 (2,4 %) больных, во II —у 35 (15,5%)), причем в группе ИВ — у 20%, в III у 21 (19,6%), причем в группе 3В — у 16 (25%). В общем рецидивы кровотечений наблюдались у 67 из 794 больных, т.е. частота их достигала 8,4 %.
О правильности наших доводов свидетельствует анализ результатов лечения больных в зависимости от сроков операции. После экстренных операций, произведенных у 65 больных сразу же после эндоскопического исследования умерло 2 (3,7%), а при операциях по поводу рецидивов кровотечений — 8 (12,1 %) из 57 больных.
Данных эндоскопического исследования достаточно для решения тактических вопросов при доброкачественных поражениях (хронические язвы, синдром Маллори-Вейсса, полипы и др.), при которых ведущим критерием является прогноз болезни. При злокачественных поражениях, кроме того, необходимо определить возможность резекции органа.
В хирургии опухолей желудка, осложненных кровотечением, активную тактику применяют редко. Большинство больных оперируют при рецидиве кровотечений.
2.227. Гастроскопия. Кратер хронической язвы желудка с тромбированным сосудом.
Накопив определенный опыт, мы, как и некоторые другие авторы [Ганичкин А.М., Поташов Л.B., 1976], перешли от выжидательной тактики лечения кровоточащих опухолей к проведению отсроченных экстренных операций, которые производили в течение 2—3 сут с момента поступления больных в клинику. Показания к применению активной тактики устанавливаем по данным комплексного эндоскопического обследования. При гастродуоденоскопии оцениваем макроскопическую картину, форму роста и локализацию опухоли, и по эндоскопической классификации определяем прогноз кровотечения. У больных II и III групп производили неотложную лапароскопию, которая помогает установить окончательный диагноз и определить возможность выполнения радикальных и паллиативных резекций. Параллельно с обследованием больных необходимо осуществлять интенсивную подготовку к операции. Подобная активная тактика ведения может быть применена и у больных I группы.
Если у больных диагностируют IV стадию злокачественного процесса (прорастание опухоли в окружающие органы), то для остановки кровотечения применяют эндоскопические и паллиативные вмешательства (эмболизация артерий), а вопрос о хирургическом лечении решают индивидуально.
Оценка значения эндоскопии при кровотечениях в желудочно-кишечный тракт была бы неполной, если бы, кроме выбора тактики лечения, мы не отметили возможность индивидуализации средств лечения, в частности определения объема операции. Несмотря на то что главной задачей хирурга является остановка кровотечения любым наиболее простым способом, другой задачей можно считать выбор адекватной операции соответственно причине кровотечения. Ее решение определяется рядом факторов: возрастом больных, тяжестью их состояния, степенью кровопотери и др.
Выбор объема оперативного вмешательства зависит от эндоскопической информации о морфологических и функциональных изменениях органов. Определение функционального состояния особенно важно в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью в эндоскопии применяют красители и рН-метрию.
Таким образом, значение современной эндоскопии при кровотечениях в желудочно-кишечный тракт многогранно, и правильное использование диагностической информации, несомненно, будет способствовать улучшению результатов лечения.
