Интраоперационная эндоскопия - руководство по клинической эндоскопии
Интраоперационная диагностика является одним из важнейших этапов распознавания болезни и одним из главных моментов, определяющих характер и объем хирургического вмешательства.
В связи с трудностями, встречающимися при интраоперационной диагностике ряда заболеваний (инородные тела, мелкие полипы, неустановленный источник кровотечения, ранние формы рака и др.), необходима разработка методов осмотра внутренней поверхности полых органов непосредственно во время операции. Хирурги осуществляют этот осмотр, вскрывая просвет органа (гастротомия, колотомия, холедохотомия, интестинотомия и т.д.) и увеличивая зону осмотра путем введения в просвет органа эндоскопа. Особенно информативны интраоперационные методы диагностики при заболеваниях желчных путей: холангиография, зондирование протоков, холангиоманометрия, рентгенотелевизионная холескопия, трансиллюминация желчных протоков.
Интраоперационные эндоскопии могут быть плановыми и экстренными. Примером плановой эндоскопии является интраоперационная хромо-гастродуоденоскопия, производимая для определения границ кислотопро- дупирующей зоны желудка, знание которой необходимо при выполнении антрумэктомии (см. 2.1.16.2). Чаще интраоперационную эндоскопию выполняют по экстренным показаниям:
- при отрицательных результатах операционной ревизии у больных, оперируемых по поводу рака, язвенной болезни, полипоза и др.;
- при обнаружении во время операции признаков сочетанного заболевания;
- при невыявленном источнике кровотечения.
Интраоперационная гастродуоденоскопия.
Особенностью данного исследования является то, что обычно его выполняют под наркозом, в связи с чем отсутствует контакт врача с больным, невозможно изменить его положение. Поле деятельности эндоскописта ограничено интубационной трубкой, операционной раной и стерильной зоной. Проведенное до этого пальпаторное исследование значительно изменяет состояние органа. В слизистой оболочке возникают кровоизлияния, участки гиперемии, деформации и др. Все это необходимо учитывать при оценке выявленных изменений.
Дистальный конец эндоскопа целесообразно вводить в пищевод под контролем зрения, нередко с помощью ларингоскопа. Значительным препятствием, затрудняющим тотальный осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки, является жидкость, часто находящаяся в их просвете и закрывающая всю заднюю стенку желудка и привратник. При осмотре этих зон эндоскопист должен четко согласовать свои действия с действиями хирурга, который, изменяя положение желудка, может на время сместить жидкость в другой его отдел. Зону выявленного поражения определяют методом трансиллюминации. Эндоскопист прижимает конец эндоскопа к этому месту так, чтобы при погашенной операционной лампе хирург мог легко обнаружить его и маркировать лигатурой.
Большое значение экстренная интраоперационная гастродуоденоскопия имеет для выявления атипично расположенных перфоративных язв желудка. Наш опыт показывает, что интраоперационная гастродуоденоскопия позволяет сократить время операции и предохранить органы брюшной полости от излишнего травмирования, что обычно наблюдается при ревизии труднодоступных зон: пищевода, кардии, дна и задней стенки желудка.
Интраоперационная колоноинтестиноскопия.
Необходимость в проведении данного исследования возникает часто. В большинстве случаев показаниями к нему являются: невозможность определить во время хирургической операции источник кишечного кровотечения, злокачественные или доброкачественные опухоли и инородные тела в толстой и тонкой кишке.
2.59. Перанальной интраоперационная колоноеюноскопия (схема).
2.58. Транскишечная интраоперационная колоноскопия (схема).
Интраоперационная колоноинтестиноскопия может быть двух видов — перанальной и транскишечной. Последний метод заключается в том, что через коло- или энтеротомическое отверстие (рис. 2.58) в просвет кишки вводят эндоскоп, с помощью которого производят анте- и ретроградный осмотр близлежащих кишечных петель. При применении данного метода существует значительный риск инфицирования брюшной полости и развития послеоперационных осложнений, наблюдаемых при любом виде илеоколотомии, что и обусловило малую распространенность этого диагностического метода. Возможен вариант этого вида эндоскопии — осмотр кишечных петель через просвет кишки после ее резекции. Его чаще применяют при полипозе кишки, для того чтобы убедиться в том, что все выявленные полипы находятся в резецируемой части кишки.
Значительно большее распространение получил перанальный метод интраоперационной колоноинтестиноскопии (рис. 2.59). При этом методе эндоскоп в прямую кишку и далее в сигмовидную вводят по общепринятой методике. После появления дистального конца аппарата в толстой кишке для ускорения исследования оперирующий хирург помогает «нанизывать» кишку на тело эндоскопа. Также активно проводят дистальный конец через баугиниеву заслонку и во все отделы тонкой кишки. Нам во всех необходимых случаях удалось провести эндоскоп длиной 2 м до трейцевой связки, «гофрируя» кишки на аппарате. Осмотр кишки производят при выведении эндоскопа. Оперирующий хирург постепенно снимает кишку с аппарата, а эндоскопист, инсуффлируя по мере надобности воздух, осматривает пройденные участки. Применяя этот метод, мы у 4 больных установили источник кровотечения в тонкой кишке (болезнь Крона, полипы, саркома). Данная методика позволяет осуществлять и лечебные воздействия: произвести электрокоагуляцию эрозий, небольших язв и полипов, извлечь инородное тело и др.
Щадящее проведение исследования предотвращает развитие осложнений, однако они возможны. Наиболее часто наблюдается повышенная пневматизация кишечных петель, что затрудняет завершение операции. Для ее устранения необходимо по мере извлечения эндоскопа производить отсасывание воздуха из просвета кишки. Насильственное «сборивание» кишки иногда вызывает образование гематом в стенке кишки и брыжейке, что поддерживает послеоперационный парез кишечника.
Интраоперационная лапароскопия.
Данный метод эндоскопии был предложен Ю.Е. Березовым и соавт. (1972). Показаниями к его применению являются ускальзывание в брюшную полость ущемленной петли кишки, произошедшее в период экстренного грыжесечения, и невозможность провести ревизию кишки через грыжевые ворота.
Через грыжевой мешок и грыжевые ворота в брюшную полость вводят гильзу лапароскопического троакара. Шелковой лигатурой грыжевой мешок прочно привязывают к гильзе, после чего в брюшную полость нагнетают 1200—1500 мл воздуха и осматривают брюшную полость. Найдя ущемленную петлю, устанавливают ее жизнеспособность по классическим признакам: наличию перистальтики, нормализации цвета и пульсации сосудов. В случае сомнения в жизнеспособности кишки ее извлекают наружу, что не представляет труда, так как точно определено место положения ущемленной петли. После исследования воздух удаляют через гильзу троакара.
Особенностями метода является необходимость строго соблюдать правила асептики.
