Комплексная неотложная эндоскопия желтух - руководство по клинической эндоскопии

Комплексное применение визуальных методов исследования.

Каждый из методов эндоскопического исследования — гастродуоденоскопия и лапароскопия имеют свои достоинства и недостатки, зависящие от их разрешающих возможностей. При комплексном применении этих методов и исследовании органов со стороны серозного покрова и слизистой оболочки можно получить значительно больше данных о заболеваниях, явившихся причиной возникновения механической желтухи. Из 36 больных, у которых применялись оба метода, правильный диагноз был установлен у 31 (86,1%). При желчнокаменной болезни эффективность исследования достигла 76,9%, остром панкреатите - 87.6%. раке поджелудочной железы 88,9%.
Этот опыт показал, что комплексное применение лапароскопии и дуоденоскопии в значительной степени расширяет диагностические возможности эндоскопии. Во-первых, удается диагностировать сочетанные доброкачественные поражения желчного пузыря и протоков (острый деструктивный холецистит, холангит, ущемленные камни БСД). Это особенно важно в современной хирургии в связи с увеличением среди больных лиц пожилого возраста, у которых нередко трудно диагностировать и дифференцировать эти заболевания и определить тактику лечения. Во- вторых, комплексное обследование позволяет определить распространенность злокачественного процесса и стадию болезни, а следовательно, выбрать правильную тактику лечения больных и объем операции.
Трудны для комплексной эндоскопической диагностики заболевания, признаки которых не выявляются при визуальном исследовании: холедохолитиаз, опухоли желчных протоков и поджелудочной железы. Для их диагностики требуется применение рентгеноэндоскопических исследований.

Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования.

Показаниями к применению лапароскопической холангиографии (ЛХГ) после выполнения лапароскопии при желтухе являются: 1) неясность формы желтухи (механическая, паренхиматозная)- 2) необходимость установить причину механической желтухи и уровня окклюзии желчевыводящей системы.
При выборе способа ЛХГ — холецистохолангиография или гепатохолангиография необходимо
учитывать следующие условия: 1) техническую оснащенность- 2) возможность применения той и другой методики, определяемая особенностями изменений печени, желчного пузыря и окружающих их органов- 3) необходимость завершения диагностического исследования оперативным вмешательством и возможность его выполнения.
2.228. Дуоденоскопия. Ущемление желчного камня в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Поскольку показания к применению обоих методов аналогичны, необходимо особо учитывать противопоказания к их проведению. Лапароскопическая холецистохолангиография противопоказана при: 1) отсутствии визуализации желчного пузыря- 2) злокачественном поражении желчного пузыря у больных с длительной существующей желтухой- 3) подозрении на «отключенный» желчный пузырь- 4) спавшемся желчном пузыре (поражение желчных протоков выше слияния пузырного и общего печеночного протоков). В этих случаях показана гепатохолангиография.
ЛХГ произведена 39 больным (табл. 2.26) и у 35 (89,8 %) из них был установлен правильный диагноз. У 9 больных правильный диагноз был установлен при выполнении первичных и повторных холангиографии, произведенных через дренаж желчного пузыря на следующий день после эндоскопического вмешательства, т.е. после суточной декомпрессии желчевыводящей системы. Несмотря на аспирацию желчи, при первичных исследованиях не всегда удается создать хорошую декомпрессию протоков и получить качественные холангиограммы.

ТАБЛИЦА 2.26. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛХГ

Опыт показывает, что диагностика осложнений желчнокаменной болезни с помощью ЛХГ в большинстве случаев несложна. Что же касается интерпретации данных ЛХГ при злокачественных и доброкачественных поражениях с низким блоком, то это — трудная задача в связи со сходством рентгенологических признаков рака терминального отдела общего желчного протока, головки поджелудочной железы, БСД и индуративного панкреатита.
О.С. Шкроб и соавт. (1973) отмечают, что ЛХГ не всегда информативна при раке БСД и протоки имеют общую ампулу, а опухолевая инфильтрация на нее не распространяется.
прорастающего в общий желчный проток, характерен симптом «короткого протока»- укорочение длины протока, «ампутация» на различных уровнях его рентгеноконтрастной тени [Виноградов В.В. и др., 1967].
Трудности интерпретации холангиограмм образованием не одного, а двух-трех блоков.
Это чаще наблюдается при раке поджелудочной железы, когда опухоль прорастает общий проток.
Ф.А. Брагин (1966) выполнил 251 операцию (12,7%) случаях обнаружил ложный симптом Курвуазье, при котором использование желчного пузыря для анастомоза было бы грубой ошибкой.
Дуоденоскопия и ЭРПХГ являются в настоящее время ведущими методами обследования больных с механической желтухой. Эти методы показаны даже в тех случаях, когда установлена причина желтухи, поскольку они позволяют выявить многие факторы, определяющие тактику лечения больных и план операции.
Сравнение заключений ЭРПХГ с данными операций, вскрытий и других методов исследования показало, что диагноз был поставлен правильно у 116 (91,3%) из 127 больных (табл. 2.27).
ТАБЛИЦА 2 27 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРПХГ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ

В неотложной хирургии особенно трудна диагностика холедохолитиаза и стеноза БСД и всегда имеется опасность проведения неадекватных операций. У 10—13% больных, которым произведена холецистэктомия, обнаруживают не удаленные или вновь образовавшиеся камни в общем желчном протоке. Если учесть, что в год производится до 500 000 холецистэктомий, то количество повторных операций — внушительная цифра.
То же самое можно сказать и о стенозе БСД, частота которого у больных, оперируемых по поводу острого холецистита, достигает 22,5 % [Панцырев Ю.М. и др., 1978].
Нет сомнений в том, что ЭРПХГ способствует улучшению результатов хирургического лечения осложнений желчнокаменной болезни, позволяя уточнить причины поражения желчных протоков при желчнокаменной болезни у больных с желтухой (табл. 2.28- в таблице не учтены 6 больных, которым установлен неправильный эндоскопический диагноз.
ТАБЛИЦА 2.28. ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ВЫЗВАВШИХ МЕХАНИЧЕСКУЮ ЖЕЛТУХУ

С помощью одного из перечисленных методов не всегда можно установить причину желтухи. Это объясняется сложным строением желчевыводящей системы, многообразием заболеваний, вызывающих механическую желтуху, которые имеют сходные рентгенологические симптомы, и наличием сочетанных заболеваний. В связи с этим возникает необходимость в совместном применении рентгенологических и эндоскопических методов диагностики.
Оба рентгеноконтрастных метода (ЭРПХГ и ЛХГ) были использованы у 15 больных желтухой. Правильный диагноз установлен у всех больных, которые страдали желчнокаменной болезнью (3), острым панкреатитом,  раком желчных протоков (5), раком поджелудочной железы (4) и холестатическим гепатитом (1).

Показаниями к комплексному эндоскопическому обследованию больных явились: 1) отсутствие контрастирования желчных протоков (5 больных)- 2) неясный диагноз желтухи при удачном контрастировании протоков-  3) определение распространенности злокачественного процесса и сочетанных поражений (2). Кроме того, комплексное обследование выполнили у 5 больных, которым произведены эндоскопические операции. ЛХГ позволила у 5 больных верифицировать неправильный диагноз после применения ЭРПХГ, а ЭРПХГ — у 3 больных после применения ЛХГ Благодаря комплексному использованию рентгенологических методов причина механической желтухи установлена нами правильно у 144 (95,4%) из 151 больного.

Заслуживает внимания методика одновременного анте- и ретроградного контрастирования желчевыводящей системы, которая показана при наличии обструкции ее доброкачественной и злокачественной этиологии. Она позволяет получить информацию о состоянии протоков выше и ниже обструкции, ее точную локализацию и протяженность.

Значение неотложной эндоскопии в выборе тактики лечения больных.

Обсуждая диагностическую эффективность визуальных и рентгенологических методов исследования, нельзя не коснуться роли эндоскопии в выборе тактики лечения больных. Правильно выбранное и проведенное эндоскопическое исследование позволят определить: 1) вид желтухи и причины механической желтухи- 2) сочетание органических поражений желчевыводящей системы с ее воспалительными заболеваниями (холецистит, холангит)- 3) наличие или отсутствие блокады желчевыводящей системы- 4) наличие заболеваний, которые имеют прямое или косвенное отношение к возникновению и рецидивирующему течению желтухи- 5) особенности рентгеноанатомии желчевыводящей и панкреатической систем.
Такая обширная информация позволит определить прогноз болезни и тактику лечения (экстренная операция, эндоскопическое вмешательство, консервативное или комплексное лечение), наметить план хирургической операции и ее объем, а также избежать ошибочных действий во время операций.
Под определением прогноза желтухи, мы подразумеваем выявление с помощью эндоскопии тех заболеваний, при которых требуется проведение экстренной или отсроченной неотложной операции. К ним, по нашему мнению, относятся прежде всего деструктивный холецистит с перитонитом или без него, вклиненный в БСД камень, гнойный холангит и полное прекращение выхода желчи в двенадцатиперстную кишку независимо от причины желтухи. Если поставить диагноз деструктивного холецистита и выбрать рациональную тактику лечения трудно лишь у небольшого числа больных пожилого возраста, то решить эти вопросы при других заболеваниях без эндоскопии невозможно у большинства больных. Особенно трудно установить правильный диагноз и выбрать тактику лечения у лиц с сочетанными заболеваниями желчного пузыря, желчных протоков и БСД.
Вопросы, касающиеся выбора метода хирургического вмешательства при заболеваниях желчевыводящей системы, всегда были дискуссионными. Взять хотя бы один из них о хирургической тактике у больных с механической желтухой и острым холециститом, у которых с помощью эндоскопической папиллотомии устранена обструкция желчных протоков. Рекомендуется и активная хирургическая, и выжидательная тактика лечения.
Мы считаем, что выбор тактики лечения может быть обоснован лишь результатами экстренной лапароскопии. При обнаружении флегмонозного холецистита без явлений перитонита больным показано консервативное лечение. В подобных случаях возможны, а у больных с высокой степенью риска просто необходимы, применение чреспеченочного дренирования желчного пузыря и проведение местной антибиотикотерапии. При сочетании острого холецистита с холангитом перспективна постоянная инфузия антисептиков для промывания ими всей желчевыводящей системы. Эта методика не является радикальным средством лечения желчнокаменной болезни, по позволяет избежать экстренной операции, так как купирует гнойный воспалительный процесс в желчевыводящей системе. Если же при лапароскопии обнаруживают деструктивный холецистит с перитонитом, то больным показана экстренная операция.
Холангит является серьезной проблемой в желчной хирургии и при наличии желтухи требует, как правило, экстренной операции. При консервативном лечении его нередко возникают рецидивы, несмотря на длительное лечение, и заболевания печени. С помощью эндоскопии можно решить многие вопросы этой проблемы: диагностировать холангит и определить тактику лечения, произвести эндоскопическую папиллотомию, экстракцию камней и дренирование протоков с последующим орошением их антибиотиками, определить сроки лечения и излеченность холангита с помощью ревизии общего желчного протока при дуоденоскопии с помощью ЭРПХС.