Диагностическая эндоскопия в урологии - руководство по клинической эндоскопии
5 Эндоскопия в урологии
В настоящее время осмотру бескровным путем доступны все без исключения отделы мочевыводящих путей от ладьевидной ямки мочеиспускательного канала до сосочков почечных пирамид лоханки почки.
Использование эндоскопии в урологии обеспечивает высокую точность диагностики заболеваний почек, мочевых путей, предстательной железы и мочеиспускательного канала.
Эндоскопический контроль позволил выполнять многочисленные трансуретральные операции: дробление камней мочевого пузыря и мочеточника, экстракцию камней мочеточника, рассечение устья мочеточника при уретероцеле, биопсию, электрорезекцию, криодеструкцию, лазерную аппликацию, диатермокоагуляцию пораженных участков мочевого пузыря и предстательной железы. Внутренняя уретротомия при стриктурах и электрорезекция уретры при ее опухолевом поражении расширяют лечебные возможности хирургов-урологов.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭНДОСКОПИЯ
МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Аппаратура.
Основные принципы устройства цистоскопа остались неизмененными. В 1891 г. создана первая модель операционного цистоскопа, в 1893 г. сконструирован фотоцистоскоп и получены первые фотографические изображения мочевого пузыря. Использование специального подъемника Альбарана упростило катетеризацию мочеточника и ретроградную уретеропиелографию. Дальнейшее развитие техники позволило усовершенствовать операционный цистоскоп, создать цистоскоп-литотрипсия и резектоскоп. Благодаря этим усовершенствованиям цистоскопию стали использовать не только с диагностическими, но и лечебными целями.
Открытия в области гибкой волоконной оптики привели к созданию нового поколения урологических эндоскопов с внешним генератором света. Новый принцип освещения позволил производить замену источника света без извлечения инструмента. В1972г. создали новую модель цистоскопа с волоконной оптикой с полужесткой проксимальной половиной и гибкой дистальной, которая изготовлена из полимерных материалов и позволяет изменять угол осмотра до 90°. Обзор такого цистоскопа дает возможность осмотреть шейку мочевого пузыря по всему периметру, что особенно важно при опухолях шейки мочевого пузыря и предстательной железы. В 1969 г. Н. Кешег предложил троакар-цистоскоп, который вводят в мочевой пузырь путем его надлобковой пункции. Это усовершенствование позволило производить цистоскопию в тех случаях, когда проведение инструмента по уретре невозможно (стенотические поражения шейки и стриктуры уретры). Дальнейшее развитие волоконной оптики привело к созданию световодов, с помощью которых можно производить осмотр мочеточника, лоханки и чашечек почки.
Нуждам клиницистов отвечало изобретение интраоперационного пиелоскопа, позволившего через разрез лоханки осматривать чашечно-лоханочную систему изнутри, производить удаление мелких конкрементов, коагуляцию кровоточащих сосудов (рис. 5.4) и забор ткани для гистологического исследования при подозрении на опухолевое поражение лоханки.
Видео: Мастер-класс с участием проф. Поншона 6-7 ноября, ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
5.1. Цистоскоп.
5.2. Цистолитотриптор.
С диагностической и лечебной целью применяют люмбоскоп, позволяющий осмотреть забрюшинное пространство с минимальной операционной травмой, выполнить биопсию почки в подозрительной области под контролем зрения, эвакуировать гематому, удалить конкремент из верхней трети мочеточника, произвести гемостаз с помощью диатермокоагуляции. С научной целью, а также для накопления ценного эндоскопического материала необходимо применение фото- и киноаппаратуры, цветного эндоскопического телевидения и видеозаписывающей техники.
Показания и противопоказания.
Показаниями к применению эндоскопических методов исследования являются необходимость визуально осмотреть слизистую оболочку мочевыводящих путей для установления или уточнения диагноза, биопсия патологически измененных тканей и проведение лечебных мероприятий.
Уретроцистоскопия была, есть и остается одним из основных методов диагностики в урологии, а при ряде заболеваний (опухоли, язвы, туберкулез, рентгенонегативные камни, цистит) она является ведущим диагностическим методом. Цистоскопия позволяет не только выявить выделение крови и гноя из устьев мочеточников, но и заподозрить ряд заболеваний почек и нижних мочевых путей. Следует постоянно помнить о том, что, используя современные цистоскопы, каждое исследование целесообразно начинать с уретроскопии. Введение цистоскопа в мочевой пузырь необходимо осуществлять не вслепую, а под визуальным контролем мочеиспускательного капала по мере продвижения инструмента. Это позволяет своевременно выявить препятствия к введению цистоскопа, произвести внутреннюю уретротомию, продолжить осмотр уретры, выявить определенные виды инфравезикальной обструкции или послеоперационные изменения мочеиспускательного канала и избежать его повреждения во время исследования. В связи с этим современную уретроскопию следует рассматривать не только как самостоятельную процедуру, по и как часть комплексного уретроцистоскопического исследования.
- Электрорезектоскоп.
- Электроды для эндовезикальной коагуляции.
Цистоскопию обязательно включают в комплекс урологического обследования женщин и применяют для профилактического осмотра мочевого пузыря. Единственным противопоказанием к цистоскопии у женщин является острый цистит. Между тем у мужчин проведение цистоскопии чревато серьезными осложнениями (острый уретрит, простатит, эпидидимит, уретральная лихорадка, травма мочеиспускательного канала, острая задержка мочеиспускания). В связи с этим применение цистоскопии у мужчин при наличии других диагностических возможностей в настоящее время должно быть сокращено до минимума.
Противопоказанием к трансуретральным эндоскопическим исследованиям и операциям, помимо острых воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, является невозможность провести инструмент в мочевой пузырь после безуспешного бужирования или внутренней уретротомии. В этих случаях необходимо провести эндоскоп через промежностную уретростому, а также осуществить осмотр мочевого пузыря с помощью троакарной надлобковой цистоскопии. При современной технике ирригационной цистоскопии наличие интенсивной гематурии или пиурии не является существенным противопоказанием.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Эндоскопические исследования необходимо проводить на фоне адекватного обезболивания, характер которого зависит от объема и продолжительности вмешательства, пола и общего состояния больного. Уретроскопию и цистоскопию у мужчин предпочтительно производить под внутривенным кратковременным наркозом (сомбревин и др.), у женщин применяют парентеральное введение наркотических анальгетиков с седативными препаратами в принятых дозировках. Исключением в данном случае является резкая цистальгия. Продолжительные эндоскопические вмешательства, сочетающиеся с производством операции, выполняют под масочным, эндотрахеальным наркозом или перидуральной анестезией.Существенным дополнением к обезболиванию в урологической эндоскопии, особенно при кратковременных манипуляциях, является внутриуретральное введение гелей с раствором анестетиков (2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, 2% раствор тримекаина по 20 мл). Они дают анестезирующий эффект, а также способствуют атравматичному и легкому проведению инструмента в мочевой пузырь. Для проведения эндоскопических диагностических исследований и трансуретральных операций требуются общепринятая санитарно-гигиеническая обработка больного и подготовка его желудочно-кишечного тракта.
Методика.
Трансуретральные эндоскопические вмешательства производят на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках с соблюдением всех правил асептики и антисептики, как при хирургической операции. Область исследования после обработки раствором антисептика отграничивают стерильным бельем.Уретроскопия. Перед уретроскопией нет необходимости опорожнять мочевой пузырь, за исключением случаев, когда требуется определить количество остаточной мочи. Это связано с тем, что выделение мочи из тубуса инструмента после его проведения в мочевой пузырь достоверно указывает на правильное расположение инструмента. Отсутствие выделения мочи при наполненном мочевом пузыре свидетельствует о недостаточно глубоком проведении инструмента по уретре, перфорации уретры или мочевого пузыря. В норме слизистая оболочка уретры при уретроскопии должна быть блестящей, влажной, гладкой (рис. 5.5).
Цистоскопия. Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет около 250 мл. В норме слизистая оболочка бледно-розовато- желтого цвета, под ней виден нежный сосудистый рисунок (рис. 5.6). На задней стенке мочевого пузыря, в области основания Льетодова треугольника на 7 часах по циферблату располагается правое устье, а на 5 часах —левое. Между ними находится межмочеточниковая складка. Середина левой боковой стенки соответствует 3, а середина правой — 9 часам. При осмотре передневерхней стенки мочевого пузыря на 12 часах обнаруживается воздушный пузырь овальной формы, который блестит в лучах источника света.
В конце осмотра мочевого пузыря для выяснения пассажа мочи из почек производят хромоцистоскопию: внутривенно вводят 5 мл 0.4% раствора индиго кармина. При ненарушенном пассаже мочи и удовлетворительной функции почек краситель ритмично выделяется из устьев мочеточников, начиная с 3-й по 6-ю минуту. Устья мочеточников ритмично сокращаются во время выброса мочи. Они могут иметь щелевидную, овальную, серповидную или округлую форму. При аномалиях развития мочеточников в мочевом пузыре можно обнаружить уретероцеле (рис. 5.7), удвоение устьев с одной либо двух сторон или же его отсутствие с одной стороны.
- Уретроскопия. Неизмененная слизистая оболочка уретры.
- Цистоскопия. Неизмененная слизистая оболочка мочевого пузыря: видно устье мочеточника.
- Цистоскопия. Уретероцеле.
Видео: Лор-комбайн New Millenium Grand
Катетеризационным цистоскопом можно производить катетеризацию мочеточника для проведения уретеропиелографии. С помощью того же инструмента можно выполнить пиелоскопию, при которой в лоханке почки обнаруживают конкременты, папиллярные новообразования, дивертикулы, свищи. При введении катетера в каждый мочеточник на 8- 10 см можно получать мочу из почек для бактериологического исследования и определения функционального состояния почек.
При выявлении рентгенологических признаков папиллярных новообразований верхних мочевых путей можно провести биопсию области поражения по специальной методике: мочеточниковый катетер, на конце которого имеется телескопическая щеточка — «ершик», проводят с помощью цистоскопа по мочеточнику к области поражения, где щеточку выдвигают из катетера. Вращая катетером щеточку, забирают патологическую ткань, а после извлечения инструмента производят цитологическое исследование полученного материала.
Осложнения. Несмотря на кажущуюся простоту и сравнительную малотравмагичность эндоскопических методов диагностики, при их применении возможны осложнения, поэтому необходимо неукоснительно придерживаться показаний к использованию этих методов, что очень важно для профилактики ошибок и осложнений.
Для профилактики травмы уретры и мочевого пузыря необходимо использовать гибкие кондукторы. Проведение инструмента в мочевой пузырь и трансуретральные манипуляции следует выполнять под строгим визуальным контролем, а обучение начинающих специалистов осуществлять с помощью аппаратов параллельного видения.
