Диагностическая эндоскопия кист и рака поджелудочной железы - руководство по клинической эндоскопии
Киста поджелудочной железы.
При гастродуоденоскопии можно заподозрить наличие этого заболевания и поставить правильный диагноз, обнаружив выбухание задней стенки желудка, имеющее гладкую поверхность, округлую форму и покрытое неизмененной слизистой оболочкой желудка. Рельефность выбухания усиливается при увеличении нагнетания воздуха в желудок.
При лапароскопии удастся выявить выбухание в супрагастральной и инфрагастральной областях, а также оттеснение кпереди желудка и поперечной ободочной кишки. Эти изменения обнаруживают в тех случаях, когда киста имеет достаточно большую величину. Диагностика кисты поджелудочной железы на основании визуальных данных более реальна при учете клинической картины.
- ЭРПХГ. Острый гнойный панкреатит: негомогенность контрастирования и размытость рисунка протоковой системы поджелудочного железы.
При ЛХГ можно либо не выявить никаких нарушений, либо обнаружить изменение направления внепеченочных желчных протоков. Кисту поджелудочной железы считают противопоказанием к проведению ЭРПХГ. Однако нередко исследование все же проводят, поскольку диагноз до исследования еще не установлен.
При анализе панкреатограмм (рис. 2.175) можно выявить: 1) контрастирование самой кисты вследствие затекания в нес контрастного вещества из поврежденного протока- 2) смещение главного панкреатического протока, его сужение и полную обструкцию, деформацию всей протоковой системы. В первом случае диагноз кисты нетруден, а во втором необходимо исключить другие доброкачественные заболевания поджелудочной железы и окружающих ее органов. Если получена и холангиограмма, то можно отметить изменение направления желчных протоков и сдавление их, особенно в терминальном отделе, в связи с чем необходимо дифференцировать кисту от рака головки поджелудочной железы.
2.175. ЭРПГ. Киста поджелудочной железы (рентгенограмма Т. Касугаи, Токио, Япония). Стрелками указаны смещение и сужение главного панкреатического протока.
Высокая эффективность ЭРПХГ при диагностике кисты поджелудочной железы сводится на нет при возникновении такого грозного осложнения, как нагноение кисты, которое развивается в течение 2—5 дней после исследования. В связи с этим необходимо правильно выбрать тактику ведения больных после контрастного исследования. А. Апаскег и соавт. (1974) считают, что больных нужно оперировать в течение 24 ч, если киста не освобождается от контрастного вещества, и в течение 2—3 дней, если опорожнение происходит быстро.
Рак поджелудочной железы.
Общеизвестна трудность не только дооперационной, но и интраоперационной диагностики рака поджелудочной железы и дифференциальной диагностики его с хроническим панкреатитом. Из-за существующего среди клиницистов мнения об опасности и неэффективности биопсии поджелудочной железы диагноз рака и во время операции часто ставят только на основании данных осмотра и пальпации.
При дуоденоскопии выявляют прямые и косвенные признаки. Прямые признаки обнаруживают при прорастании опухолью стенки двенадцатиперстной кишки и возникновении функциональных и морфологических изменений: уменьшении перистальтики в участке поражения, уплощении рельефа, сдавлении просвета кишки, появлении полиповидных образований различной формы и размеров и изъязвлений, «безжизненности» окраски слизистой оболочки. Эти признаки появляются поздно и позволяют диагностировать распространенные формы болезни, когда опухоль прорастает мышечный и серозные слои кишки.
Косвенные признаки более ранние. Они обусловлены сдавлением опухолью стенки двенадцатиперстной кишки. К косвенным признакам относятся: уменьшение высоты складок и увеличение просвета между ними, увеличение углов изгибов двенадцатиперстной кишки или, наоборот, появление крутого изгиба, выбухание задней стенки желудка и задневнутренней стенки двенадцатиперстной кишки, изменение формы просвета кишки, деформация и неровность ее стенок. Цвет слизистой оболочки почти не изменен. Все эти визуальные признаки неспецифичны, и диагноз на их основании можно устанавливать только с учетом клинических проявлений болезни.
При лапароскопии данные о болезни можно получить при наличии метастазов и желтухи, а также при проведении панкреатоскопии. Диагноз рака поджелудочной железы может быть не только заподозрен при дуоденоскопии, но и подтвержден при морфологическом исследовании. Материал для цитологического исследования можно получить с помощью аспирации содержимого двенадцатиперстной кишки, ампулы БСД, общего желчного и главного панкреатического протоков. Можно непосредственно аспирировать секрет катетером, промывать протоки 0,9% раствором хлорида натрия и стимулировать секрецию секретином и панкреозимином. Существуют и абразивные способы получения материала для цитологического исследования с помощью кисточек, щеток и баллонных катетеров.
Материал для гистологического исследования удается получить реже.
Цитологические исследования, к сожалению, еще не получили достаточно широкого распространения, но накопленный рядом авторов опыт свидетельствует о высокой эффективности метода. V. Епдо и соавт. (1974) добились положительных результатов у 94% больных раком головки поджелудочной железы с инвазией двенадцатиперстной кишки, у 67% без дуоденальной инвазии и у 33% больных раком тела и хвоста поджелудочной железы. Аналогичные результаты сообщают и другие авторы.
2.176. Рентгенологическая классификация рака поджелудочной железы [Акияака V. el я/., 1980]. Обструктивный тип с неровными контурами обрыва выводного протока (а), обструктивный тип с сужением выводного протока (б), обструктивный тип с терминальным расширением выводного протока (в)- стенозирующий тип (г)- равномерно суживающийся тип (д)- аномальный тип с дополнительными ветвями (е).
Для этого может быть применена биопсия стенки двенадцатиперстной кишки, инфильтрированной опухолью. Подобные диагностические удачи возможны не более, чему 10% больных с резектабельными опухолями поджелудочной железы. Установить диагноз на основании результатов морфологического исследования можно и при проведении биопсии железы во время лапароскопии и панкреатоскопии.
Повышение эффективности диагностики рака поджелудочной железы связывают с ретроградной панкреатографией. Успехи и неудачи при проведении ЭРПХГ определяются локализацией опухоли и распространенностью злокачественной инфильтрации.
Частота контрастирования главного панкреатического протока в среднем колеблется в пределах от 63,9 до 93 %. Диагностическая эффективность эндоскопии повышается при контрастировании обеих протоковых систем и применении паренхимографии.
- ЭРПХГ. Рак поджелудочной железы: блокада панкреатического (тип а) и сдавление желчных протоков.
- ЭРПГ Рак тела поджелудочной железы (тип б).
- ЭРПХГ. Рак головки (локализация указана стрелкой) поджелудочной железы (тип в).
При панкреатографии рентгенологическими признаками рака поджелудочной железы являются полная обструкция протока, стеноз с пре- или постстенотическим расширением либо без него, смещение протока, кистозные деформации, эктазии, лакунарные скопления контрастного вещества за пределами протока. Кроме того, при раке головки поджелудочной железы отмечаются изменения со стороны терминального отдела общего желчного протока: стеноз, неровность контуров, смещение и расширение протока. Эти рентгенологические критерии (рис. 2.176— 2.179) легли в основу многих классификаций типов рака поджелудочной железы. Несмотря на существование казалось бы специфичных рентгенологических признаков, поставить диагноз рака поджелудочной железы, а тем более дифференцировать это заболевание от хронического панкреатита очень трудно. При анализе панкреатограмм рекомендуют использовать следующие критерии: для хронического панкреатита наиболее характерна диффузная неравномерная дилатация главного панкреатического протока,а для рака поджелудочной железы — неизмененный главный панкреатический проток до места его обрыва и стеноз протока с престенотической дилатацией.
Наряду с этим как при хроническом панкреатите, так и при раке поджелудочной железы главный панкреатический проток может быть не изменен.
Холангиография помотает при диагностике лишь при локализации опухолей в области головки поджелудочной железы и возникновении изменений в терминальном отделе общего желчного протока. При анализе холангиограмм нужно пользоваться следующими правилами: типичным признаком хронического панкреатита является трубчатый стеноз- для рака головки поджелудочной железы характерны стеноз типа нитки, смещение протока со стенозом, неровные контуры стенок, нормальный проток с обрывом. Наряду с этим при обоих заболеваниях главный панкреатический проток может быть не изменен.
Н. Косп и соавт. (1976) отмстили, что частота вторичных поражении препапиллярного отдела общего желчного протока при раке выше (у 27 из 16 больных — 36%), чем при хроническом панкреатите (у 94 из 405 больных - 21,5%). А. Кгизс и соавт. (1978) сопоставили рентгеноскопические признаки 25 больных раком поджелудочной железы и 24 больных хроническим панкреатитом, у которых получены панкреатограммы и которым проведены операции с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Авторы показали, что, несмотря на общность рентгенологических признаков, дни рака характерны стеноз панкреатического и желчного протоков с неровными контурами, локализация изменений в головке поджелудочной железы и незначительные колебания диаметра протоков.
Установлено, что при панкреатографии нельзя дифференцировать первичные и метастатические опухоли поджелудочной железы.
С внедрением в клиническую практику ЭРПХГ ее рассматривали как новый эффективный метод ранней диагностики рака поджелудочной железы. Однако, к сожалению, это не так. При раке этот метод имеет ряд недостатков: 1) на ранних стадиях диагностируются лишь те формы рака, которые исходят из эпителия главного панкреатического протока-
2) для повышения эффективности диагностики рака поджелудочной железы других локализаций необходимо широко применять паренхимографию, что таит в себе опасность развития осложнений, не всегда оправданных- 3) без применения паренхимографии чаще диагностируют запущенный нерезектабельный рак.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что ЭРПХГ значительно расширила возможности дооперационной диагностики рака поджелудочной железы, по она не является методом окончательной диагностики этого заболевания. Несмотря на то что около 80% опухолей при раке поджелудочной железы исходит из протоков, а 20% из ацинарных клеток, изменения в протоковой системе при панкреатографии непатогномоничны для рака. В связи с этим ЭРПХГ считают вспомогательным методом диагностики рака поджелудочной железы. Более того, некоторые авторы полагают, что ЭРПХГ неэффективна при диагностике ранних форм рака, и рекомендуют производить лапаротомию при обнаружении деформации и окклюзии протоковых систем.
Несомненным прогрессом в диагностике ранних поражений поджелудочной железы злокачественным процессом является разработка методики паренхимографии. Проводя это исследование с добавлением к контрастному веществу специального неионного препарата, V. Аказака и соавт. (1980) показали эффективность и безопасность метода (рис. 2.180), примененного у 20 больных с небольшими опухолями. Авторы установили два типа (Э — уменьшение и Н — усиление контрастирования) и несколько подтипов паренхимограмм в зависимости от распространения опухоли в ткани поджелудочной железы.
Особенно велико диагностическое значение сочетанного применения ЭРПХГ и цитологического исследования. Н. Наказа (1979) показал, что из 22 больных раком головки поджелудочной железы ЭРПХГ оказалась эффективна у 16, цитологическая диагностика — у 20, а с помощью обоих методов правильный диагноз установили у 21 (95,5%) больных. По данным автора, применение обоих методов позволило довести эффективность диагностики разных локализаций рака поджелудочной железы и желчных протоков до 92- 100% и только при раке хвоста поджелудочной железы она осталась относительно низкой (85,7%).
