Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - руководство по клинической эндоскопии
В 70-е годы широкое распространение в клинической практике получил новый метод исследования желчных и панкреатических протоков — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).
Неоперационная вирсунгография была впервые выполнена К. Неххе (1959). При холецистохолангиографии они вызывали спазм сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы), и контрастное вещество ретроградно заполняло панкреатический проток.
Аппаратура. Для успешного выполнения ЭРПХГ и получения качественных рентгенограмм, кроме эндоскопов и набора катетеров, необходимы рентгенотелевизионная установка и рентгеноконтрастные препараты.
В большинстве случаев ЭРПХ выполняют с помощью эндоскопов боковым расположением оптики, больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрота, да выполнения ЭРПХГ необходимо и пользовать эндоскопы с торцевой их скошенной оптикой.
Требования к рентгеновскому оборудованию достаточно высоки. Оно должно обеспечить визуальный кон роль за ходом выполнения исследования, получение качественных панкреатохолангиограмм на различных его этапах, воспроизведение исследования с диагностическими и учебными целями с помощью видеомагнитофона, допустимый уровень облучения больного во время исследования. Для ЭРПХГ используют различи) водорастворимые рентгеноконтрасные препараты: верографин, урографии, ангиографии, гипак и др.
Показания и противопоказания.
ЭРПХГ — наиболее информативный метод диагностики морфологических изменений панкреатических и желчных протоков. Это позволяет нам, как и многим клиницистам, широко определять показания к плановым и экстренным исследованиям и производить ЭРПХГ при подозрении на наличие у больного заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков и их осложнений [Благовидов Д. Ф. и др., 1976- Шалимов А. А. и др., 1976- Панцырев Ю.М. и др., 1978- Балалыкин А.С., 1981-]. ЭРПХГ открыла возможность производить дооперационную диагностику опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита. Она является наиболее эффективным методом установления причин механической желтухи, болезненных состояний больных после операций на внепеченочных желчных протоках и поджелудочной железе, а при такой довольно редко встречающейся патологии, как внутренние свищи поджелудочной железы и первичный склерозирующий холангит, ЭРПХГ является методом выбора.
При освоении методики ЭРПХГ и внедрении ее в клиническую практику следует определить строгий круг показаний к ее проведению: 1) непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при внутривенном их введении: 2) отрицательные или сомнительные результаты других исследований (прежде всего рентгенологического)- 3) наличие резистентного к терапии желудочно-кишечного дискомфорта- 4) наличие клинических и лабораторных признаков заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков- 5) уточнение причин механической желтухи. Существует точка зрения, согласно которой период увлечения ЭРПХГ прошел, а небезопасность метода обусловливает необходимость устанавливать строгие показания к его применению.
Вопрос о противопоказаниях к ЭРПХГ спорный, а мнения различных авторов крайне противоречивы. Анализ литературы позволяет выделить следующие противопоказания: 1) заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования- 2) острый панкреатит- 3) псевдокисты поджелудочной железы- 4) инфекционный гепатит- 5) воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями. В качестве противопоказаний выделяют патологические изменения двенадцатиперстной кишки и БСД, препятствующие проведению ЭРПХГ.
Учитывать указанные выше противопоказания следует лишь при плановых исследованиях в связи с небезопасностью метода. В неотложной хирургии только ЭРПХГ может помочь в диагностике многих острых заболеваний и при выборе рациональной тактики лечения больных. Подтверждением этой точки зрения является тот факт, что при проведении более чем 2000 неотложных исследований у нас не было причин отказаться от выполнения ЭРПХГ. Безусловно, отбор больных для плановых исследований следует производить строго, даже если их производит опытный специалист, поскольку при ЭРПХГ возможны побочные реакции и осложнения.
Подготовка больных, премедикация и анестезия (см. 1.2.5). Залогом успешного проведения исследования является хорошая релаксация двенадцатиперстной кишки. Если достигнуть ее не удалось и сохраняется перистальтика, то к канюляции БСД приступать не следует. В этом случае необходимо дополнительно ввести препараты, угнетающие моторную функцию кишки (бускопан, бензогексоний).
Методика.
ЭРПХГ включает следующие этапы: ревизию двенадцатиперстной кишки и БСД, канюляцию БСД и пробное введение рентгеноконтрастного препарата, контрастирование одной или обеих протоковых систем, рентгенографию, контроль за эвакуацией контрастного вещества, проведение мероприятий для профилактики осложнений.Оценка БСД (форма, величина, морфологические изменения, вид и количество отверстий) имеет большое значение как для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки (опухоль, папиллит, стеноз сосочка), так и для оценки анатомо-топографических взаимоотношений кишки, БСД и протоковых систем, имеющих прямое отношение к технике введения катетера и избирательному контрастированию соответствующей протоковой системы.
Л. 01 (1977) отмечает пять типов отверстий (рис. 2.24), имеющих значение для проведения канюляции ампулы БСД и ЭРПХГ: ворсинчатый, зернистый, рваный, щелевидный и строго определенный.
Большое практическое значение имеет обнаружение двух сосочков двенадцатиперстной кишки — больна желчных протоках. Удобное для канюляции и рентгенографии фасное положение БСД (рис. 2.25—2.31) нередко удается получить лишь I положении больных на животе. Е некоторых случаях (при наличии дивертикула, у больных после оперативных вмешательств на внепеченочных желчных протоках) выведении БСД в удобную для канюляции позицию удается лишь в положении на правом боку.
Канюляция БСД и пробное введение контрастного вещества. Успех канюляции ампулы БСД и селективного контрастирования соответствующей протоковой системы зависит от многих факторов хорошей релаксации двенадцатиперстной кишки, опыта исследования характера морфологических изменений БСД и др. Важным фактором является позиция БСД. Канюляцию можно выполнять только в том случае, если он расположен во фронтальной плоскости и конец эндоскопа заведен ниже БСД.
2.24. Типы отверстий большого сосочка двенадцатиперстной кишки (схема).
а - ворсинчатый тип- б - зернистый- в - рваный- г - щелевидный- д - строго определенный. Стрелкой указано место канюляции.
Панкреатография в этих случаях безопаснее и чаще удается, поскольку при неудаче контрастирования через большой сосочек ее можно выполнить через малый.
В начале исследования производят ревизию двенадцатиперстной кишки и БСД в положении больного на левом боку. Однако в этом положении БСД виден чаще в боковой проекции и не только канюляция, но и детальный осмотр его затруднен, особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства видно отверстие ампулы. В такой позиции направление общего желчного протока будет снизу вверх под углом 90°, а панкреатического снизу вверх и вперед под углом 45. Действия исследователя и эффективность селективной канюляции определяются характером слияния протоковых систем и глубиной введения канюли.
- Дуоденоскопия. Выведение большого сосочка двенадцатиперстной кишки в удобную позицию для канюляции: сосочек расположен низко и катетер трудно ввести в его ампулу.
- Дуоденоскопия. Удобная позиция для панкреатографии.
- Дюденоскопия. Неудобная позиция для канюляции большого сосочка двенадцатиперстного кишки: катетер уходит вправо.
- Дуоденоскопия. Удобная позиция для холангиографии.
Катетер предварительно заполняют контрастным веществом во избежание диагностических ошибок, вводить его следует не торопясь, точно определив отверстие ампулы по его характерному виду и истечению желчи. Поспешная канюляция может оказаться неудачной из-за травмы сосочка и спазма его сфинктера.
При раздельном расположении отверстий желчной и панкреатической протоковых систем на сосочке (рис. 2.32—2.33) для контрастирования первой из них катетер вводят в верхний угол щелевидного отверстия, а для заполнения второй — в нижний угол, придавая катетеру указанное выше направление.
- Дуоденоскопия. Неудобная позиция для канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки: катетер уходит влево.
- Дуоденоскопия. Удобная позиция для канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
- Дуоденоскопия. Раздельное расположение устьев желчного и панкреатического протоков.
- Дуоденоскопия. Произведена канюляция ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
При ампулярном варианте БСД для достижения устья желчного протока необходимо за счет сгибания дистального конца эндоскопа и движения подъемника вводить катетер снизу вверх. Он будет скользить по внутренней поверхности «крыши БСД» и слегка поднимать ее, что хорошо заметно, особенно при слиянии желчного протока и двенадцатиперстной кишки под острым углом и наличии длинного интрамурального отдела общего желчного протока. Для достижения устья панкреатического протока катетер, введенный в отверстие ампулы, продвигают вперед, введя перед этим контрастное вещество. Используя указанные приемы, можно или селективно, или одновременно контрастировать желчные и панкреатический протоки.
У больных, перенесших оперативное вмешательство (в частности, холедоходуоденостомию), нередко приходится селективно контрастировать протоки не только через устье БСД, но и через отверстие анастомоза (рис. 2.34—2.36). Только такое сложное исследование позволяет выявить причину болезненных состояний.
Рентгенологический контроль за положением катетера возможен уже при введении 0,5—1 мл контрастного вещества. При недостаточной глубине канюляции (менее 5 мм) и низком (близко к ампуле) блоке протоковой системы камнем или опухолью холангиография может оказаться безуспешной. При расположении канюли в ампуле БСД могут контрастироваться обе протоковые системы, а при глубоком (10—20 мм) введении ее — одна.
- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Заполнение контрастным веществом желчных путей и протоков поджелудочной железы.
- Холангиограмма, выполненная через холедоходуоденоанастомоз.
Если контрастируется только панкреатический проток, то следует попытаться получить изображение желчных протоков, вводя контрастное вещество при извлечении катетера и выполняя повторную неглубокую канюляцию (3—5 мм), ампулы БСД, направляя катетер вверх и влево. Если канюля введена на 10—20 мм, а контрастного вещества в протоках не видно, то это означает, что она упирается в стенку протока.
Частота удачных канюляции ампулы БСД, по данным разных авторов, неодинакова и колеблется в широких пределах (65—93%). Данные опроса 222 специалистов, показали, что из 10434 попыток произвести канюляцию удачными были только 7304, т.е. 70%. Справедливо мнение некоторых авторов [Рикитов Ю. К. el al., 1974-], что частота удачных канюляции увеличивается по мере накопления опыта и может быть доведена до 94—98 %. По нашим данным, она выросла с 77,4 % в 1978 г. до 96,6% в 1980 г.
Контрастирование протоковых систем и рентгенография. Для контрастирования главного панкреатического протока (ГПП) и его ветвей требуется 5—10 мл контрастного вещества, которое необходимо вводить под строгим контролем зрения. Увеличение объема (более 5—10 мл) контрастного вещества ведет к заполнению ацинусов и получению паренхимограмм. Выводится контрастное вещество из ГПП в течение 20—60 с, а из его ветвей — в течение нескольких секунд, в связи с чем необходимо быстро производить рентгеновские снимки, иногда даже в неудобных проекциях. Для профилактики неблагоприятных реакций со стороны поджелудочной железы введенное в ее протоки контрастное вещество желательно аспирировать.
- ЭРПХГ. Камни желчных путей не видны из-за высокой концентрации контрастного вещества.
- ЭРХГ. Холедохолитиаз.
Количество контрастного вещества, необходимое для выполнения холангиографии, различно и зависит от размеров желчных протоков, характера патологии, перенесенных операций и т. д. Обычно достаточно ввести 20—40 мл контрастного вещества. Выводится оно медленно, и это обстоятельство позволяет делать рентгенограммы в наиболее удобных проекциях, которые врач выбирает визуально. Концентрация первых порций вводимого при ЭРПХГ контрастного вещества не должна превышать 25—30%. Это позволяет избежать ошибок при диагностике холедохолитиаза в результате «забивания» конкрементов высококонцентрированными контрастными препаратами (рис. 2.37—2.38).
- Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ). Раздельное расположение устьев желчного и панкреатического протоков на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
- Эндоскопическая ретроградная панкреатография (ЭРПГ). Раздельное расположение устьев желчного и панкреатического протоков на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Стрелками указан панкреатический проток и его устье.
При выполнении ЭРПХГ не всегда можно предсказать, будут контрастированы обе протоковые системы одновременно или только одна из них. Диагностическая эффективность метода выше, если контрастируются обе системы или та, в которой локализуется патологический процесс. Отсутствие данных, характеризующих состояние последней, резко снижает или сводит на нет диагностическую эффективность метода.
Данные литературы о частоте контрастирования желчных и панкреатических протоков (табл. 2.1) не однородны. Частота контрастирования желчных протоков колеблется в пределах от 52 до 86%, панкреатических протоков — от 67,9 до 98 %, а обеих протоковых систем — от 20 до 46,8 %.
Очень важен вопрос о частоте успешного заполнения контрастным веществом соответствующей про токовой системы при локализации в ней патологического процесса. К. Осохов и соавт. (1973) показали, что среди больных с подозрением на патологию поджелудочной железы контрастирование панкреатического протока отмечено у 98%, а при подозрении на патологию желчевыводящей системы — у 86%. А. Монип и соавт. (1979) на основании опроса 18 итальянских эндоскопических центров получили сведения о 7681 успешном исследовании и отметили, что по показаниям желчные протоки удается контрастировать у 84%, а панкреатические — у 89 % больных.
По нашим данным, холангиограммы при болезнях желчных протоков получены в 94,1%, а панкреатограммы при заболеваниях поджелудочной железы — в 78,7 % случаев.
Неудачи и осложнения.
ЭРПХГ может не удаться прежде всего при безуспешных попытках канюлировать ампулу БСД и заполнить контрастным веществом желчевыводящие пути и протоковые системы поджелудочной железы.Количество неудачных канюляции, по сведениям разных авторов, колеблется в пределах от 6 до 22%, а по нашим данным (1978—1980), составляет 19% (табл. 2.2).
Неудачи при канюляции наблюдаются чаще всего при наличии стриктуры БСД. Канюляция становится возможной после рассечения устья ампулы или вскрытия ее «крыши» диатермическим ножом (см. раздел 2.3.3). Это вмешательство очень серьезное, и показания к нему должны быть строго обоснованы.
ТАБЛИЦА 2.1. РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРАСТИРОВАНИЯ ПРОТОКОВЫХ СИСТЕМ ПРИ ЭРПХГ
ТАБЛИЦА 2.2. ПРИЧИНЫ И ЧАСТОТА НЕУДАЧ ПРИ КАШОЛЯЦИЯХ АМПУЛЫ БСД У 220 БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Причины неудач | Количество | Процент |
Ущемленный камень БСД | 10 | 4,5 |
Анатомические изменения двенадцатиперстной кишки | 5 | 2.0 |
Анатомические изменения БСД | 6 | 2.5 |
Неудачный выбор позиции при катетеризации БСД | 7 | 3.5 |
Недостаточная подготовка больных | 10 | 4,5 |
Прочие | 5 | 2,0 |
Всего | » ... 43 | 19,0 |
Для увеличения числа удачных исследований и повышения количества селективных контрастировании протоковых систем немаловажное значение имеют обучение правильному выполнению канюляции и накопление опыта.
Отсутствие контрастирования протоковых систем при удачной канюляции трудно объяснить. Возможно, этот факт обусловлен топографоанатомическими особенностями и органическими изменениями БСД и устьев протоковых систем.
При выполнении ЭРПХГ встречаются в основном три вида побочных реакций и осложнений: раздражение поджелудочной железы, инфицирование протоковых систем и травмирование инструментами.
Интенсивность клинических проявлений осложнений может быть различной — от кратковременных болей и субфебрильной температуры до тяжелейших расстройств, приводящих, несмотря на лечение, к летальным исходам. Подтверждением этому служат сводные данные: на 7304 ЭРПХГ отмечено 270 осложнений (3,7%), из которых 15 (0,2%) привели к летальным исходам (табл. 2.3).
Наибольшее число осложнений отмечено со стороны поджелудочной железы. Причинами функциональных и морфологических изменений поджелудочной железы после ЭРПХГ могут быть: 1) высокая концентрация рентгенконтрастных препаратов- 2) введение чрезмерного их количества- 3) нагнетание препаратов под высоким давлением- 4) недостаточная стерильность контрастных препаратов- 5) травмирование протоков и паренхимы поджелудочной железы. Возникновение большинства осложнений, на наш взгляд, обусловлено несовершенством методики ЭРПХГ, нарушением техники выполнения исследования, недостаточным опытом врача.
Заполнение мелких выводных протоков поджелудочной железы и ацинусов (паренхимография, рис. 2.39), гиперосмолярное воздействие контрастных веществ на эпителий поджелудочной железы и активация панкреатических ферментов так представляется механизм развития панкреатита после ЭРПХГ. Как видно, главной причиной выраженных изменений поджелудочной железы и развития деструктивных форм острого панкреатита является излишне глубокое проникновение контрастного вещества в ее мельчайшие протоки. Несмотря на то, что исследователи знают об этом, не всем удается избежать подобного осложнения. С одной стороны, это обстоятельство обусловлено недостаточной разрешающей способностью рентгеновского оборудования, и исследователь не видит заполнения мельчайших протоков- с другой стороны, добиваясь контрастирования желчевыводящих путей после получения панкреатограммы, он вводит слишком много контрастного препарата, что ухудшает положение. Чтобы избежать контрастирования паренхимы поджелудочной железы, необходимо аспирировать контрастное вещество из ее протоков, когда оно достигло хвоста железы, а контрастирование желчных протоков не наступило.
Только после аспирации можно приступать к повторным инъекциям контрастного вещества.
Во время ЭРПХГ возможно инфицирование протоковых систем и развитие гнойно-септических осложнений.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что могут отмечаться как преходящие бактериемии, так и тяжелейшие гнойные осложнения, включая сепсис. Инфицирование желчных и панкреатических протоков может быть обусловлено применением недостаточно стерильных инструментария и контрастных препаратов, попаданием инфекции.
2.39. ЭРПГ. Контрастирование паренхимы головки поджелудочного железы при панкреонекрозе.
Возможно, инфекция уже имеется в протоках и ЭРПХГ является не причиной, а провоцирующим фактором.
Гнойные осложнения возникают, как правило, при наличии обструкции протоков и нарушении оттока желчи. Этот факт необходимо учитывать при определении сроков операции после проведения ЭРПХГ.
Травматические повреждения при ЭРПХГ могут быть опасными для жизни (перфорации пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) и легкими (внутрислизистые кровоизлияния, ссадины).
При проведении ЭРПХГ изредка наблюдаются также другие общие и местные осложнения, которые не являются специфичными и могут возникать при обычных эндоскопических исследованиях: разнообразные реакции на введение лекарственных препаратов при подготовке и проведении исследований, аспирационные пневмонии, острый паротит, конъюнктивит и т. д.
Таким образом, являясь высокоэффективным диагностическим методом, ЭРПХГ, однако, таит в себе опасность возникновения осложнений. Общая частота их колеблется в пределах от 0,63 до 3,6%, а летальность составляет 0,1—0,2 %.
Для профилактики осложнений ЭРПХГ необходимо проводить комплекс мероприятий: 1) стерилизовать инструменты- 2) тщательно соблюдать методические принципы исследования: использовать невысокие концентрации (30%) растворов контрастных веществ, осуществлять их дозированное введение, аспирировать контрастные вещества после исследования, прекращать исследование при появлении у больного ощущения дискомфорта в эпигастральной области, использовать сочетанное введение контрастных препаратов с антиферментами- 3) строго определять показания и противопоказания к плановым исследованиям- 4) после ЭРПХГ применять лекарственные препараты, способствующие снятию спазма сфинктеров БСД и улучшению оттока из протоковых систем- 5) стремиться к сокращению сроков между проведением ЭРПХГ и хирургическими вмешательствами при обструкции протоковых систем и задержке эвакуации контрастного вещества.
Проведение ряда лечебно-профилактических мероприятий для профилактики осложнений целесообразно даже при парснхимографии поджелудочной железы. Н. Кось и соавт. (1975) применили способ дозированного введения контрастного вещества и назначения тетрациклина (по 1,5 г/сут за 2 дня до проведения ЭРПХГ и в течение 2 дней после ее выполнения). Авторы добились снижения количества осложнений с 7,38 до 1,3%. По их данным, парентеральное применение грасилола и глюкагона до и после исследования не улучшило результаты.
Вгапо и соавт. (1977) считают эффективной мерой профилактики холангита и панкреатита применение гентамицина из расчета 20 мг на 10 мл контрастного вещества. Его использование позволило уменьшить частоту осложнений с 1,36 % (на 200 исследований) до нуля (на 350 исследований).
Немаловажное значение в профилактике осложнений ЭРПХГ имеет проблема подготовки кадров, так как с накоплением опыта снижается количество осложнений и увеличивается число полноценных исследований. Интересны в этом плане сведения М. Вгапо и соавт. (1976). У квалифицированных специалистов, осуществивших 200 и более ЭРПХГ. неудачи отмечены в 15%, осложнения гастро- дуоденоскоиии — в 3%, а осложнения ЭРПХГ — в 3,5 % наблюдений. У неопытных врачей, выполнивших не более 25 ЭРПХГ, эти показатели значительно хуже: неудачные исследования составили 62%, осложнения гастродуоденоскопии 7%, осложнения ЭРПХГ — 15%.
Следует подчеркнуть, что наряду с возможностью развития осложнений ЭРПХГ имеет и такой недостаток, как лучевая нагрузка на больного и исследователя. Для проведения исследования требуется дорогостоящее оборудование. Скала и Прик (1977) показали, например, что эндоскопическая аппаратура, используемая для ЭРПХГ, быстро изнашивается и выходит из строя. По данным авторов, оптическая и механическая системы эндоскопов выдерживали максимально 100—150 исследований.
Несмотря на указанные недостатки, нельзя не признать, что ЭРПХГ является в настоящее время наиболее информативным методом исследования желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Она заслуживает самого пристального внимания специалистов и может быть рекомендована для широкого применения в клинической практике.
