Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (эрпхг)

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) – вы­сокоинформативный, хотя и небезо­пасный метод прямого контрастирова­ния желчевыводящей и панкреатичес­кой систем. Она стала рутинным методом исследования и применяется в боль­шинстве лечебных учреждений, прак­тически вытеснив традиционные холецистографию и внутривенную холецистохолангиографию и конкурируя с УЗИ.

Оборудование и инструменты для эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Рентгенооперационная, отвечаю­щая современным стандартам. Боль­шое количество оборудования и инст­рументов, многочисленная (до 4-5 че­ловек) операционная бригада требуют просторного (до 40 кв. м) помещения, в котором возможна свобода перемеще­ния оборудования и персонала.

Рентгеновский аппарат (аркоскоп) с монитором, магнитофоном и устройством для выполнения малоформатных рентгено­грамм – необходимый комплекс рентгено­вского оборудования современной эндоско­пической операционной. Аркоскоп являет­ся наиболее приемлемым аппаратом, позво­ляющим обеспечить прицельный много­осевой осмотр больного и предотвращать его перемещение на столе.

Эндоскопы с боковой оптикой, имеющие операционные каналы раз­личного диаметра ( от 1,2 до 4,5 мм), в том числе двухканальные, и обеспечиваю­щие проведение диагностических и ле­чебных вмешательств. Ведущие фир­мы Японии “Olympus”, “Pentax”, “Fujinon” выпускают видеоэндоскопы, благодаря высокой разрешающей способ­ности которых, наличию монитора, запи­сывающих устройств и принтера значи­тельно облегчаются исследова­ния и операции, документирование и обработка материала.

Видеокамера (в отсутствие ви­деоэндоскопа).

Набор катетеров и инструментов для биопсии Разнообразие вариантов строения папиллы и ее патологических изменений при заболеваниях, необходимость опреде­ления глубины введения и рентгенологи­ческого контроля за расположением катете­ра и другие клинические требования приве­ли к созданию катетеров с различной фор­мой его конца, металлическими наконечни­ками, рентгеноконтрастными маркировка­ми.

Водорастворимые рентгеноконт­растные препараты (верографин, гипак, урографин, омнипак), антиферментные препараты и цитостатики для профилактики панкреатита.

Разнообразные препараты для релаксации двенадцатиперстной киш­ки (метацин, бускопан), седатив­ные, сердечные, кровоостанавливаю­щие средства.

Парадоксальным является факт, что в рентгенооперационную аптеки больниц не выдают многие эти препараты, объясняя это отсутствием соответствующих инструк­ций. Длительность исследований и опера­ций диктует необходимость наличия в рентгенооперационной разнообразных препа­ратов.

Показания к эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Длительный опыт клинического при­менения ЭРПХГ показал ее высокую информативность при заболеваниях панкреатобилиарной системы и широ­кий круг показаний:

– желтуха;

– клинико-лабораторные и инст­рументальные указания на заболева­ния органов этой системы;

– подозрение на повреждения про­токов при хирургических и эндоскопи­ческих операциях;

– изучение рентгеноанатомии протоковых систем перед операциями.

ЭРПХГ является эффективным методом неотложного обследования больных с острым холециститом и пан­креатитом (при котором ранее она счи­талась противопоказанной), что объяс­няется широкими лечебными возмож­ностями чреспапиллярных операций.

Подготовка, премедикация, анес­тезия при эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Прежде всего необходимо ска­зать о том, что больной должен быть информирован о задачах и характере эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии, опас­ностях и осложнениях и дать согласие на ее проведение. Осложнения, осо­бенно при проведении последующих операций, как гром среди ясного неба, обрушиваются на всех – больного, род­ственников, врачей.

Релаксация двенадцатиперстной кишки, выключение сознания больно­го (сон!) и снижение секреции пищева­рительных желез – вот задачи, которые необходимо решить, готовя больного к ЭРПХГ, используя комплекс соответ­ствующих препаратов.

Залогом успешного проведения ЭРПХГ является релаксация двенадцатиперстной кишки, достигае­мая разнообразием средств, вводимых перед исследованием или, лучше, во время его проведения (необходима ка­тетеризация вены). Если нет релакса­ции кишки – затруднены канюляция БСД и селективное контрастирование протоковых систем, – к исследованию приступать нельзя.

Применение седативных препаратов обязательно как накануне исследования (на ночь), так и перед эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографией. Местная анестезия ротоглотки осуществляется 2-5% растворами лидокаина, ксилокаи­на, тримекаина в аэрозолях.

Положение больного при эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Больной ук­ладывается в начале исследования на левый бок как для обычной гастродуоденоскопии, левая рука должна быть расположена за спиной После тща­тельно проведенной гастроскопии и введения эндоскопа в двенадцатипер­стную кишку пациент укладывается па живот в удобную для него позу (руки вдоль туловища, вверх или вниз), голова укладывается с поворотом на­право на небольшой мягкий валик

Техника эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

Операция ЭРПХГ вклю­чает ревизию кишки и выведение БСД в удобную позицию- канюляцию и пробное введение раствора контраст­ного вещества- контрастирование про­токовых систем (в т ч. селективное), проведение рентгеноскопии и рентге­нографии (запись на магнитофон), контроль (обязательно!) за характером эвакуации контрастного вещества.

Выведение БСД в удобное положение для канюляции осуществляется не на введении эндоскопа (на его рис­ках появляются отметки 90-100 см), а на выведении (риски 60-70 см): отда­ленный сосок приближается к эндос­копу и должен занять позицию вверху от него и в непосредственной близости.

Оценка БСД и характера его устья – важная задача для проведения ЭРПХГ и диагностики. Успех канюляции ам­пулы БСД и селективного контрасти­рования протоковых систем определя­ется, кроме условий, указанных выше, строением ампулы, опытом исследова­теля, наличием и характером морфоло­гических изменений БСД (стеноз, аде­нома). Канюляцию ампулы БСД надо выполнять только при расположении ее во фронтальной плоскости, когда ус­тье обозревается снизу вверх. В таком положении направление общего желчно­го протока и введение катетера должны быть снизу вверх и левее под углом 90°, а панкреатического протока – снизу вверх и прямо под углом 45°. Вводимый в ампулу БСД катетер должен быть предварительно заполнен контраст­ным веществом, что исключает диагно­стические ошибки. Если канюляция БСД не удается, можно попробовать ввести контраст при расположении ка­тетера в устье БСД. Но эта методика опасна подслизистым нагнетанием ра­створа и развитием панкреатита. При расположении катетера в ампуле БСД могут контрастироваться оба протока, а при глубоком введении (10-20 мм) его – одна протоковая систе­ма. Если канюлю ввели на 10-20 мм, а изображения нет – значит она упирается в стенку протока. Холангиография мо­жет не удаваться при недостаточной глубине стояния катетера и низкой об­струкции протоковой системы.

Для предупреждения осложнений и диагностических ошибок при проведе­нии ЭРПХГ необходимо варьировать концентрацией рентгеноконтрастных препаратов и в начале исследования ис­пользовать разведенные до 20-30% ра­створы После ориентировки в правиль­ности технического выполнения мето­дики, заполнения соответствующей протоковой системы, оценки измене­ний в ней и выполнения рентгеновских снимков можно прибегать к высоким концентрациям препаратов и тугому за­полнению протоковых систем В связи с необходимостью использования раз­личных концентраций рентгеноконтрастных веществ их надо либо готовить заранее, либо иметь под рукой разбави­тели (дистиллированную воду, 0,25% раствор новокаина). Количество кон­трастного вещества, необходимого для хорошего заполнения протоков и полу­чения качественных рентгенограмм, оп­ределяется видом исследуемой протоковой системы (желчная, панкреатичес­кая), характером анатомических изме­нений (расширение, сужение) и поте­рей контрастного вещества (например, вследствие эвакуации его через анасто­мозы и свищи) и другими причинами Для проведения холангиографии бывает достаточно 30-40 мл, а при панкреатографии – 5-10 мл контрастного вещества.

Контрастирование главного панк­реатического протока (ГПП) и его вет­вей необходимо проводить только под строгим зрительным контролем. При увеличении объема (больше 5-10 мл) вводимого контрастного вещества за­полняются ацинусы и получается паренхимограмма, опасная развитием острого панкреатита Выведение кон­трастного вещества из ГПП и его вет­вей происходит в течение 40-60 секунд Для профилактики неблагоприятных реакций со стороны поджелудочной железы контрастное вещество необхо­димо аспирировать. Выведение кон­трастного вещества из желчных прото­ков медленное, что позволяет делать рентгенограммы в различных позици­ях, выбираемых врачом визуально.

Частота удачных канюляций ампу­лы БСД колеблется в пределах 95-98%, диагностическая эффективность ЭРПХГ высока, если контрастируются обе или обязательно та система, в кото­рой локализуется патологический про­цесс. Частота контрастирования желч­ных протоков 65-86%, панкреатических протоков – 80,9-98%, обеих – 35-46%.

Неудачи и осложнения эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии

К неуда­чам ЭРПХГ относятся безуспешные попытки канюляции БСД и контрасти­рования соответствующей протоковой системы, частота которых достигает 16-22%. Их причинами являются ана­томические особенности двенадцатипер­стной кишки и БСД (9%), невозмож­ность выведения БСД в удобное положение (3,5%), плохая подготовка больных (4,5%) и другие.

Хорошая подготовка и накопле­ние опыта эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии имеют решающее значение в эффективности ЭРПХГ и повышении количества се­лективных исследований. Значение и популярность любого метода обследо­вания определяются не только его диаг­ностической эффективностью, но и бе­зопасностью. При выполнении ЭРПХГ чаще встречаются три вида реакций и осложнений: панкреатит, холангит, травма.

Острый панкреатит является ре­зультатом паренхимографии, гиперосмолярного воздействия рентгеноконт­растных веществ на подже­лудочную железу и активации панкре­атических ферментов.

Видео: ЭРХПГ ЭПСТ по методу рандеву Стентирование общего желчного протока

Гнойные осложнения (холангит, нагноение кист) возникают, как прави­ло, при наличии обструкции протоко­вых систем (стенозы и опухоли БСД, кисты поджелудочной железы).

При проведении ЭРПХГ могут на­блюдаться и другие общие и местные осложнения, которые не носят специ­фического характера и появляются при обычных эндоскопических иссле­дованиях: многообразные реакции на введение лекарственных препаратов при подготовке и проведении исследо­ваний, аспирационные пневмонии, ос­трый паротит, конъюнктивит.

Обладая высокой диагности­ческой ценностью, ЭРПХГ имеет ос­ложнения с частотой 0,6-2,6%, а смертность достигает 0,1-0,2%.

Для профилактики осложнений ЭРПХГ необходимо проводить комп­лекс разнообразных мероприятий.

– тщательно обрабатывать инстру­менты,

– соблюдать технические принци­пы исследования:

а) использовать невысокие (до 30%) концентрации растворов рентгеноконт­растных веществ;

б) осуществлять их дозированное введение;

в) производить аспирацию контрас­тных веществ после исследования;

г) прекращать исследование при по­явлении у больных ощущения диском­форта в эпигастральной области;

д) использовать совместное введе­ние рентгеноконтрастных препаратов с антиферментами;

– избегать паренхимографии,

Видео: Холедохолитиаз, вклиненный конкремент БСДК

– после ЭРПХГ проводить лечеб­но-профилактические мероприятия, на­правленные на снятие спазма сфинкте­ров БСД и улучшение оттока из прото­ковых систем;

– стремиться к сокращению сроков между проведением эндоскопической ретрог­радной панкреатохолангиографии и хирурги­ческими вмешательствами

Несмотря на указанные недостат­ки, ЭРПХГ есть одним из самых информативных методов исследо­вания поджелудочной железы и желчевыводящей системы и должна ши­роко использоваться в клинической практике.

Внимание, только СЕГОДНЯ!