Эндоскопия в дифференциальной диагностике - желчнокаменная болезнь - руководство по клинической эндоскопии
Диагностика многообразных морфологических проявлений желчнокаменной болезни (камни, сужения, стенозы) представляет собой сложную задачу. Это связано с особенностями строения протоковой системы, различной локализацией конкрементов, разнообразием изменений протоков, недостатками методов исследования. Простота планового исследования больных обманчива, а эффективность методов непрямого контрастирования желчных протоков при холелитиазе недостаточна. Об этом свидетельствует неснижающаяся заболеваемость больных, перенесших холецистэктомию.
Опыт последних лет [Васильев Ю.В., 1972- Малкерова Н.Н., 1976- Панцырев Ю.М. и др., 1977. ], показал, что наиболее эффективным методом диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков, прежде всего холелитиаза, является ЭРПХГ.
При сравнительной оценке результатов применения ЭРПХГ и внутривенной холеграфии при холелитиазе показал значительное превосходство первого метода. При холецистолитиазс правильный диагноз по данным ЭРПХГ был установлен у 93% больных, холедохолитиазе — у 95%,
внутривенная холеграфия. которую при желтухе не применяли, оказалась эффективной соответственно только у 45, 43 и 27% больных. В настоящее время диагностическая ценность ЭРПХГ оценивается выше, чем других методик прямого контрастирования, поскольку холангиографию сочетают с визуальным обследованием двенадцатиперстной кишки, биопсией и получением изображения протоков поджелудочной железы.
При интерпретации холангиограмм возникают трудности: 1) при дифференциальной диагностике конкрементов и пузырьков воздуха- 2) в предупреждении ошибочных заключений в связи с «маскировкой» камней контрастным веществом- 3) при выборе тактики ведения больных, у которых не получено контрастирования всей желчевыводящей системы, прежде всего желчного пузыря.
Пузырьки воздуха выглядят на холангиограммах как дефекты наполнения, имеющие либо абсолютно округлую форму при небольших размерах, либо вытянутую, овальную. Размеры пузырьков изменчивы, они могут делиться на мелкие пузырьки.
Особенностями таких «дефектов наполнения» являются их подвижность и способность перемешаться при изменении положения больного и введении контрастного вещества. При его аспирации из протоков исчезают и «дефекты наполнения».
Все изложенное выше позволяет дифференцировать пузырьки воздуха и конкременты. При интерпретации рентгенологического симптома «дефекта наполнения» количество ошибок минимально лишь при тщательном телевизионном контроле. В спорных случаях для облегчения диагностики может быть применена ЭРПХГ.
При выполнении ЭРПХГ возникают трудности в диагностике и при выборе тактики лечения в том случае, когда не контрастируется желчный пузырь. Недостаточная информация о состоянии желчного пузыря в неотложной и тем более в плановой хирургии может быть причиной установления неполного и неправильного диагноза, а также тактических ошибок. Отсутствие контрастирования желчного пузыря при ЭРПХГ может быть обусловлено различными заболеваниями пузырного протока (камни, рубцовая стриктура, перегибы при множественных камнях и большом желчном пузыре), желчного пузыря (тотальное поражение раком или локализация опухоли в области шейки желчного пузыря с блокадой пузырного протока, множественный холецистолитиаз, «сморщенный» и «отключенный» желчный пузырь, концентрированная желчь) и общего желчного протока (холедохолитиаз, холангит, доброкачественные и злокачественные обструкции).
Возможность существования рака желчного пузыря, плохие результаты хирургического лечения которого в связи с поздними операциями общеизвестны, и опасность развития гнойных осложнений при доброкачественной окклюзии пузырного протока обусловливают активную тактику ведения больных с неконтрастирующимся при ЭРПХГ желчным пузырем. Она заключается либо в выполнении лапароскопической холецистографии, либо в проведении оперативного вмешательства. Решить эту сложную и спорную диагностическую проблему можно с помощью РПХС, позволяющей визуализировать не только гепатохоледох, но также пузырный проток и желчный пузырь.
Внедрение в клиническую практику ЭРПХГ позволило решить проблему диагностики не только холелитиаза, но и одного из его серьезных осложнений — стеноза терминального отдела общего желчного протока и БСД (см. 2.2.3.3). В связи с трудностями интерпретации рентгенологических данных и нередко наблюдающейся идентичностью рентгенологической симптоматики при доброкачественных стенозах, раке холедоха и поджелудочной железы в сомнительных случаях необходимо применять РПХС. Визуальное обследование стенок протока позволяет установить характер стриктуры и первичную локализацию злокачественного процесса.
Дуоденоскопия и ЭРПХГ не только позволили решить проблему диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений, но и расширили наши представления об этом заболевании, в частности о возможностях спонтанного отхождения камней, путях их миграции и т.д.
К. Атоигу и Н. Вагкег (1966) показали, что среди желчных фистул чаще (69%) встречаются холецистодуоденальныс свищи, реже холецистоободочпые (14%). холецистожелудочные (5.7%) и холецистодуоденальиые (4,3%). Особое значение дуоденоскопия и ЭРПХГ имеют в диагностике холедоходуоденальных свищей. С помощью дуоденоскопии и ЭРПХГ можно получить новые сведения о возможностях миг рации желчных камней через БСД. Камни (даже диаметром до 7 мм) могут проходить через него, не вызывая выраженных клинических симптомов. Однако (рис. 2.191) после прохождения камня сосочек имеет довольно характерный вид: увеличен в объеме, отечен, отверстие ампулы щелевидное или рваное, зияет. Эти изменения быстро проходят (через 2—3 нед).
Новым и перспективным направлением является изучение взаимосвязей желчнокаменной болезни с панкреатитом с помощью ЭРПХГ. Эти возможности дуоденоскопии и ЭРПХГ еще требуют уточнения.
2.191. Дуоденоскопия. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки после прохождения через него камня.
Нет сомнений в том, что детальное изучение протоковых систем и диагностика их изменений позволят определять объем оперативных вмешательств.
В связи с возможностью ранней диагностики холелитиаза с помощью ЭРПХГ возникает вопрос о выборе тактики лечения больных. Наиболее рациональной следует признать активную хирургическую тактику при отсутствии у больных противопоказаний к операции. Ее применение обусловлено разнообразием морфологических изменений, возникающих в желчевыводящей системе при миграции камней (ущемление камней в БСД, травма и стеноз терминального отдела желчного протока и БСД) и приводящих к тяжелым осложнениям (желтуха, холангит, панкреатит).
О необходимости раннего проведения холецистэктомии свидетельствует большой материал клинических наблюдений (1980). При анализе результатов хирургического лечения 11 808 больных они установили, что летальность при холецистэктомии составляет всего 0,5%, расширение операции за счет холедохотомии повышает летальность до 3,5%, а при коррекции стриктур на различных уровнях она увеличивается до 8,4%.
В клинической практике прослеживается четкая закономерность ранние операции небольшие по объему и сопровождаются меньшим количеством осложнений и низкой летальностью. Совершенно очевидно, что эта тактика является наиболее рациональной.
Разработка и внедрение в практику весьма эффективной и относительно простой эндоскопической операции
папиллосфинктеротомии (ЭПТ) — позволили по-новому решить вопрос о тактике лечения больных с холелитиазом. Это обусловлено тем, что после ликвидации стеноза и устранения запирательного механизма неизмененного сфинктерного аппарата БСД создаются условия для свободной миграции камней (рис. 2.192).
Существует мнение, что после проведения ЭПТ спонтанно отходят камни не только из общего желчного протока, но и из желчною пузыря. Этот факт отмечается рядом авторов, наблюдался нами и заставляет более сдержанно относиться к операции холецистэктомии.
На наш взгляд, тактика лечения больных холецистолитиазом и хроническим холециститом после проведения ЭПТ должна определяться не только степенью операционного риска, но и другими факторами: нежелательностью проведения плановой хирургической операции в данный момент (например, при беременности), размером и количеством конкрементов в желчном пузыре, диаметром пузырного протока. Особое значение нужно придавать соотношению размера камней в желчном пузыре и диаметра пузырного протока, которое определяет возможность миграции камней желчного пузыря в желчные протоки.
Опыт наблюдения в течение 3 лет за 30 больными, которым после ЭПТ холецистэктомию не производили, позволил нам сделать следующие предварительные выводы. Если размер камней не превышает диаметр пузырного протока, то у больных с высокой степенью операционного риска от хирургического лечения можно воздержаться и проводить интенсивную терапию желчегонными средствами. При контрольном обследовании у 22 больных этой группы отмечен отличный терапевтический эффект: у них не было никаких клинических проявлений, отсутствовали конкременты в желчном пузыре и не наблюдалось явлений хронического воспаления.
Если диаметр конкрементов меньше диаметра пузырного протока, то больным показана холецистэктомия.
В противном случае у них могут отмечаться типичные клинические проявления желчных колик. Вместе с тем ни у одного из 5 больных этой группы, по нашим данным, не было желтухи, так как камни не могли ущемляться в БСД отверстие которого после ЭПТ может равняться диаметру общего желчного протока и даже превышать его. Если диаметр камней желчного пузыря больше диаметра пузырного протока и их миграция через него, а следовательно, и мучительные желчные колики исключаются, то вопрос о тактике лечения решают индивидуально с учетом риска операции.
Нет сомнения в том, что решение проблемы диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений с помощью ЭРПХГ приведет к улучшению результатов их хирургического лечения.
2.192. ЭРХГ. Холелитиаз: камни отошли спонтанно после эндоскопической папиллотомии.
Подобный вывод основывается, во-первых, на том, что ЭРПХГ позволяет диагностировать в полном объеме поражения желчевыводящей системы (холецистохоледохолитиаз, стриктуры внепеченочных желчных протоков и стенозы БСД), планировать адекватный объем хирургической операции и предупреждать тактические ошибки, из-за которых в желчных путях остаются камни и не устраняется папиллостеноз. Необходимость проведения хирургических вмешательств на желчевыводящих путях и БСД в связи с различными поражениями, сопровождающимися их непроходимостью, возникает в 25 32% случаев [Ташкинов Н.И., 1980- Петровский Б.В. и др., 1980]. Эти данные подтверждают необходимость широкого клинического применения ЭРПХГ при предоперационном обследовании больных.
Во-вторых, улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни в связи с использованием ЭРПХГ объясняется профилактикой технических ошибок во время операции.
2.193. ЭРХГ. Низкое слияние пузырного и общего желчного протоков.
Знание рентгеноархитектоники протоковых систем до операции предупреждает ошибочные действия хирурга, приводящие к повреждению магистральных желчных протоков. Непосредственными причинами ошибок, которые нетрудно выявить при ЭРПХГ, являются врожденные аномалии, вариабельность топографии, приобретенные изменения в результате рубцово-воспалительных процессов (рис. 2.193).
В современной хирургии желчнокаменной болезни необходимо шире использовать обширную диагностическую информацию, которую получают при дуоденоскопии и ЭРПХГ Например, нельзя не учитывать при планировании объема плановых хирургических операций обнаруженные околососочковые дивертикулы, деформации БСД и другую патологию. Нет сомнений в том, что это позволит значительно уменьшить число больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом.
Дуоденоскопия, ЭРПХГ и РПХС эффективные методы обследования больных, перенесших холецистэктомию. а также различные восстановительные и реконструктивные операции. Они позволяют выявить причины болезненных состояний, возникших в результате хирургической перестройки органов дуоденопанкреатобилиарной зоны, дефектов оперативной техники и функциональных нарушений.
Особенно ценными эти исследования оказываются у больных с билиодигестивными соустьями, в частности после наложения холедоходуоденоанастомоза. После этой операции у больных отсутствуют запирательные механизмы, и эндоскопические методы являются едва ли не единственными видами исследования, позволяющими дифференцировать заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчных протоков у подобных больных.
Дуоденогастральный рефлюкс, являющийся результатом высокого расположения холедоходуоденоанастомоза и гипотонии двенадцатиперстной кишки, приводит к тяжелым морфологическим изменениям в желудке и упорной симптоматике, которая трудно поддается медикаментозной терапии.
Образование большого «слепого» мешка терминального отдела общего желчного протока (рис. 2.194), в котором скапливаются остатки пищи, приводит к развитию холангита и панкреатита с соответствующей тяжелой клинической картиной. Именно у этой категории больных нередко удается исключить хронический панкреатит как основную причину заболевания (рис. 2.195) и предупредить применение неправильной тактики лечения.
- ЭРХГ через холедоходуоденоанастомоз. Слепой мешок общего желчного протока (указан стрелкой).
- ЭРХГ через отдельное устье на большом сосочке двенадцатиперстной кишки у того же больного, что и на рис. 2.194. Панкреатический проток не изменен.
Обнаружение (рис. 2.196) у оперированных больных лигатур, анастомозита, холангита и других заболеваний не является проблемой для современной эндоскопии. Получение качественных холангиограмм позволяет установить у больных причины патологических изменений, локализующихся во внепеченочных желчных протоках: холедохолитиаз (рис. 2.197), длинная культя пузырного протока (рис. 2.198), нередко с камнями, стеноз терминального отдела общего желчного протока (рис. 2.199), стриктуры желчных протоков на разных уровнях (рис. 2.200 и 2.201).
По нашим данным, больные которым были произведены различные вмешательства на желчных протоках, составили 15,5% от 330 больных желтухой. При их обследовании диагностированы холедохолитиаз, стеноз БСД и стриктуры общего желчного протока, неустраненные при первой операции и развившиеся в результате вмешательства. Это является лучшим подтверждением недостаточной эффективности методов предоперационной и интраоперационной диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений.
Установление причин болезненных состояний у оперированных больных позволяет правильно выбрать тактику лечения больных: планировать вил восстановительных и реконструктивных операций, выбрать средства медикаментозной терапии, а также определить показания к эндоскопическим вмешательствам (ЭПТ, удаление лигатур).
- Дуоденоскопия. Лигатура холедоходуоденоанастомоза.
- ЭРХГ. Холедохолитиаз: камень. образовавшийся на лигатуре.
- ЭРХГ. Длинная культя пузырного протока после холецистэктомии.
Разработка и внедрение в клиническую практику ЭПТ должно привести к улучшению результатов лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений за счет предупреждения нов горных операций при «забытых» камнях общего желчного протока, неустраненных стенозах БСД, желчных свищах. ЭПТ может быть выполнена при околососочковых дивертикулах (рис. 2.202), стенозах БСД и других заболеваниях, при которых, по мнению ряда авторов, эта операция считается противопоказанной. Это позволит значительно расширить практическое применение ЭПТ и использовать ее не только до, но и после хирургического вмешательства.
