Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки - руководство по клинической эндоскопии
2.3. ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Эндоскопическая хирургия полипоидных образований желудка и толстой кишки
Развитие эндоскопии и создание совершенной эндоскопической техники привели к разработке новых методов эндоскопического лечения полипоидных новообразований желудочно-кишечного тракта. Трудность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований и несовершенство методов динамического наблюдения за характером их изменений явились причиной разноречивых мнений как в отношении тактики лечения больных (консервативное и оперативное), так и вида хирургических операций (иссечение новообразования и стенки органа с новообразованием, резекция органа). Проблема хирургического лечения полипов и полипоза желудочно-кишечного тракта еще не решена, о чем свидетельствует и достаточно высокая частота рецидивов заболеваний.
Первые сообщения за рубежом и в СССР [Савельев B.C. и др., 1973] о возможности эндоскопического удаления полипоидных новообразований желудка привлекли к себе пристальное внимание клиницистов, и в течение короткого времени эндоскопические операции стали широко использовать в клинической практике при полипах и полипозе желудочно-кишечного тракта.
Аппаратура и инструменты.
Для удаления полипоидных новообразований можно использовать эндоскопы с одним и двумя инструментальными каналами. Техника электроэксцизии мелких и плоских новообразований проще при использовании последних.Для отсечения новообразований используют мягкие и жесткие диатермические петли разнообразной формы (овальной, гексагональной). Мягкими петлями труднее, чем жесткими, удалять небольшие (до 5—10 мм) новообразования без ножки.
Электрокоагуляцию небольших новообразований производят диатермическими зондами и изолированными биопсийными щипцами («горячая » биопсия). Источниками тока высокой частоты (частота — 575 кГц, сила тока — до 10 А, мощность — 60—90 Вт) могут служить отечественный прибор «Электронож ЭН-54М», диатермокоагуляторы «РЗО». Для захватывания и извлечения отсеченных полипов можно использовать биопсийные шипцы, диатермическую петлю и специальные экстракторы. Для извлечения нескольких отсеченных полипов применяют устройства-ловушки, которые крепят к эндоскопу. Это позволяет избежать неприятных для больного введений и выведений эндоскопов.
Показания и противопоказания.
Вопрос о показаниях и противопоказаниях к эндоскопическим операциям особенно к электроэксцизии новообразований диатермической петлей, еще не решен.Согласно точке зрения одних авторов [Савельев B.C. и др., 1973- Панцырев Ю.М., 1975- Григорян А.В. и др., 1976- Федоров В.Д. и др., 1975], подлежат удалению все полипоидные новообразования. Другие авторы [Березов Ю.Е. и др., 1975] считают, что операция противопоказана при распластанных и стелющихся ворсинчатых опухолях и ограничена при полипах, имеющих диаметр основания 2 см и более, а также новообразованиях, размером 3—5 мм. К противопоказаниям относят местные (язвенная болезнь) и общие (геморрагический диатез, болезни крови, портальная гипертензия) заболевания [Смагин В.Г. и др., 1976.].
Эндоскопическая полипэктомия, на наш взгляд, показана при всех видах полипов, если ее можно выполнить без риска вызвать тяжелые осложнения. Только при широком ее применении можно достичь успехов в диагностике ранних форм рака. Местные изменения (воспалительные заболевания, дивертикулы) не могут служить противопоказаниями, а из общих следует учитывать лишь те (например, гипертоническая болезнь, геморрагические диатезы), которые могут обусловить возникновение осложнений. Полипэктомия нецелесообразна и опасна у больных с тяжелым общим состоянием, обусловленным самыми разнообразными заболеваниями, в течении которых может наступить ухудшение (болезни сердца и легких в стадии декомпенсации).
Методика.
Отсечение и уничтожение полипов можно производить с помощью: 1) электроэксцизии диатермической петлей- 2) «горячей» биопсии- 3) механического срезания- 4) диатермокоагуляции (сжигание)- 5) инъекции препаратов (спирт, уксусная кислота) в основание полипа- 6) замораживания- 7) лазерной фотокоагуляции.Предпочтительны первые два вида операции, которые позволяют выполнить гистологическое исследование всего новообразования или большей его части. Механическое срезание опасно в связи с возможностью развития кровотечения, поэтому его не следует применять. Последние методики ликвидации полипоидных новообразований не позволяют установить их гистологическую структуру, поэтому показания к ним ограничены. Лазерная фотокоагуляция показана при неудачах петельной электроэксцизии и у больных с высокой степенью операционного риска [Козсп Рштогееп Р., 1980].
Эндоскопическую полипэктомию диатермической петлей проводят в несколько этапов (рис. 2.243): 1) проведение эндоскопического исследования органов и обнаружение полипов- 2) введение петли и набрасывание ее на основание полипа- 3) отсечение полипа- 4) извлечение- 5) контроль за эффективностью (полнотой) полипэктомии- 6) динамический контроль за заживлением дефектов слизистой оболочки.
На первом этапе производят тщательную ревизию, обнаруживают полипы, определяют их локализацию, распространенность, количество, макроскопический вид (злокачественные, доброкачественные), устанавливают порядок удаления.
2.243. Этапы эндоскопической полипэктомии диатермической петлей.
При проведении второго этапа с позиций радикальности эндоскопической операции необходимо, чтобы в петлю было захвачено основание новообразования с прилегающей слизистой оболочкой. При таком расположении петли за счет распространения зоны коагуляционного некроза в сторону слизистой оболочки происходит полное уничтожение основания полипа и прилегающих к нему слизистой оболочки и даже подслизистого слоя.
- Гастроскопия у больного с полипом желудка на ножке.
- Гастроскопия. Полипэктомия у того же больного: петля раскрыта и наброшена на полип (эндофото).
- Гастроскопия. Полипэктомия у того же больного: полип отсечен.
- Гастроскопия. Полипэктомия у того же больного: петля затянута на основании полипа. производится электроэксцизия полипа (эндофото).
Однако подобная методика эндоскопической электроэксцизии полипоидных новообразований небезопасна, особенно при проведении операции в толстой кишке. В связи с этим мы считаем целесообразным применять индивидуальный подход к выбору способа операции.
При полипах на узкой ножке (тип. наиболее удобный для эндоскопической операции) петлю затягивают на ножке на расстоянии 2- 3 мм от основания. Пересечение ножки полипа (третий этап операции) следует начинать короткими импульсами (2- 3 с) при небольшой силе диатермического тока, для достижения коагулирующего эффекта (рис. 2.244—2.247).
- Гастроскопия. Полипэктомия у больного с полипом желудка на широком основании: образование псевдоножки из слизистой желудка.
- Гастроскопия. Полипэктомия у того же больного: полип отсечен.
- Гастроскопия у больного с полипом антрального отдела желудка. Рецидив после эндоскопической полипэктомии.
- Гастроскопия. Полипэктомия двухканальным эндоскопом у того же больного: в раскрытой петле полип захвачен щипцами.
- Гастроскопия. Полипэктомия у того же больного: петля затянута у основания полипа.
- Гастроскопия. Полипэктомия у того же больного: полип осечен.
При удалении полипа с широким основанием (до 1—5 см) необходимо соблюдать ряд предосторожностей. После затягивания петли на основании полипа определяют его подвижность относительно подлежащих слоев. Если полип легко смешается к центру просвета органа и образуется псевдоножка из слизистой оболочки (рис. 2.248 и 2.249), то его можно удалять, не опасаясь перфорации стенки. Эндоскопическая полипэктомия в типичном ее техническом варианте опасна в том случае, если полип не смещается. Это может свидетельствовать, во-первых, о возможности инвазивного роста с вовлечением в процесс глубоких слоев стенки, во-вторых, о расположении новообразований в подслизистом слое.
Большие полипоидные новообразования (более 1,5 см) захватывать петлей у основания опасно из-за образования большой зоны теплового некроза и перфорации органа. Их целесообразно удалять по частям. Суть метода заключается в том, что путем нескольких захватов петлевым электродом иссекают основную часть полипа, а затем — его основание. При этом способе удается получить струп, площадь которого не превышает площадь основания полипа. Удаление полипа по частям гарантирует от захвата всей толщи стенки органа, особенно толстой. Эту методику можно применять при ворсинчатых опухолях и полипах, имеющих короткую (менее I см) и толстую (более I см) ножку, в которой проходят крупные сосуды. Электроэксцизия по частям позволяет добиться хорошего гемостаза.
Таким образом, эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлей может быть использована при всех видах новообразований. Расположить петлю в нужном месте ножки полипа, как правило, несложно.
На невысокие полипы (до 10 мм) с широким основанием (10—20 см) набросить петлю и затянуть ее у основания нелегко. Чтобы осуществить этот этап операции, приходится прибегать к различным приемам: изменять величину петли, угол ее выхода из прибора, способ набрасывания.
При использовании двухканальных эндоскопов прицельно расположить петлю на полипе нетрудно. Биопсийные щипцы проводят в раскрытую петлю, захватывают верхушку полипа и приподнимают его (рис. 2.250 и 2,251). Затем петлю по щипцам, как по направителю, опускают прицельно на полип и затягивают (рис. 2.252 и 2.253).
При неудачных попытках захватить в петлю небольшую ножку полипа ее можно создать искусственно либо путем инъекции под основание полипа 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина, либо захватывая полип биопсийными щипцами и приподнимая его над поверхностью слизистой оболочки.
В момент проведения операции полип подтягивают, в результате чего создается «ножка», но при этом он не должен касаться стенок органа.
Соразмеряя режущий и коагулирующий моменты, можно отсечь полип любого диаметра, без единой капли крови. Площадь и глубина дефекта слизистой оболочки, образующегося при отсечении полипа, зависят о г ширины основания полипа и продолжительности коагуляции. Чем длительнее коагуляция и шире ножка полипа, тем глубже и больше площадь дефекта слизистой оболочки. Он имеет кратерообразную или плоскую форму, дно покрыто грязно-серым налетом.
Важно отметить, что при затягивании петли и коагуляции к области среза подтягиваются подлежащие и окружающие ткани, которые создают возвышение (ложную ножку) с дефектом в центре. Это возвышение может быть неправильно расценено как результат неполного удаления новообразования и послужить поводом к повторной операции, которая может осложниться перфорацией органа.
Количество отсекаемых полипов может широко варьировать. Оно зависит от ширины их ножек, состояния больных, течения операции (отсутствие осложнений). При благополучном течении операции и хорошем состоянии больных можно стремиться к отсечению и извлечению всех полипов (до 7—10). Если больные плохо переносят введение эндоскопа, то можно удалить 3—5 полипов, а через 2—3 дня повторить операцию. При возникновении кровотечения (до 10-15 мл) операцию следует прекратить, так как затрудняется следующий этап операции — обнаружение и извлечение отсеченных полипов. Наибольшее количество одномоментно удаленных и извлеченных нами полипов желудка у одного больного было равно 15, а за весь период лечения 52.
Извлечение отсеченных полипов (четвертый этап операции) можно производить различными способами: аспирацией (присасывание полипа к торцу прибора), захватыванием их биопсийными щипцами, диатермической петлей и специальными инструментами (трезубец, четырехзубец, корзина). Способ извлечения зависит от вида эндоскопа и набора соответствующих инструментов. Надежным является извлечение каждого отсеченного полипа, однако для больных неприятно и небезразличны неоднократные введения и выведения эндоскопа. Этот способ извлечения применен нами у 97% больных. Можно использовать собирание полипов в корзину, извлечение наиболее подозрительного в отношении злокачественности полипа, очистительную клизму, собирание полипов в нижележащих отделах (нисходящем) толстой кишки.
Полипы желудка можно потерять при извлечении. Частота этой неудачи, по данным литературы (Васильев Ю.В., 1976- Смагин В.Г. и соавт., 1976. )составляет 17—96%, а по нашим данным — 10,3%.
Контроль за эффективностью полипэктомии (пятый этап) заключается в осмотре основания полипа, оценке полноты полипэктомии, определении величины дефекта слизистой оболочки, опасности возникновения кровотечения и т.д. При неполной полипэктомии производят электроэксцизию основания полипа. При больших и глубоких дефектах определяют особенности ведения послеоперационного периода. Контроль за характером заживления дефектов слизистой оболочки (шестой этап) осуществляют через 1- 3- 4 и 8 нед. Такие частые осмотры необходимы для оценки особенностей заживления коагуляционных дефектов и определения сроков из эпителизации.
«Горячая» биопсия показана во всех случаях, когда оказывается неудачной петельная электроэксцизия: 1) если не удается создать искусственную ножку при использовании ряда дополнительных подготовительных процедур- 2) при множественных мелких полипах и сочетании крупных и мелких полипов, когда эти манипуляции оказываются неэффективными и
значительно увеличивают продолжительность исследования и операции- 3) в случаях, если диатермическую петлю не удается набросить на мелкий полип из-за технических трудностей (бурная перистальтика, локализация полипов за естественными изгибами), связанных с моделью применяемого прибора и недостаточным опытом исследования- 4) когда электроэксцизия невозможна из-за отсутствия диатермической петли и набора инструментов для извлечения полипов.
Для проведения «горячей» биопсии необходимы биопсийные щипцы, покрытые изоляционным материалом. Если их нет, то «горячую» биопсию можно производить обычными биопсийными щипцами, но необходимо пользоваться эндоскопами без металлических деталей на управляемом дистальном конце.
Биопсийными щипцами захватывают все небольшое новообразование до основания, приподнимают над окружающей слизистой оболочкой и включают электрический ток (рис. 2.254, а, б). Силу подаваемого тока и длительность его действия контролируют визуально по появлению коагуляционного некроза тканей и его распространению на основание. В отличие от электроэксцизии петлей при «горячей» биопсии требуется большая сила тока.
Если в чашечки щипцов попадает лишь часть новообразования, то операцию повторяют до его полной ликвидации и образования дефекта, величина которого должна быть больше, чем площадь основания новообразования. Для коагуляции всего новообразования можно использовать прием длительной коагуляции, при котором зона некроза распространяется на основание полипа, что является обязательным с точки зрения радикальности операции.
«Горячая» биопсия может дополнить петельную эксцизию при неполном ее проведении.
Достоинствами этого метода являются: 1) возможность получить материал для гистологического исследования- 2) небольшая травматичность- 3) небольшая продолжительность операции (не приходится извлекать эндоскоп, а только щипцы).
2.254. Гастроскопия у больного с гиперплазий слизистой оболочки у основания удаленного полипа (а): электрокоагуляция гиперплазированных участков слизистой оболочки щипцами для горячей" биопсии (б).
Диатермокоагуляция может быть использована как самостоятельный способ лечения новообразований и как дополнительный при других операциях. Метод коагуляции (сжигания) показан, во-первых, при наличии мелких новообразований с основанием шириной до 5 мм и высотой 2—3 мм. Именно такие новообразования чаще всего невозможно удалить с помощью диатермической петли, а при удалении трудно захватить и извлечь, но легко потерять. В этих случаях сводится на нет эффективность электроэксцизии как диагностической операции и порой тратится слишком много времени на проведение операции. Во-вторых, метод диатермо коагуляции можно применять при неполноте петельной электроэксцизии и «горячей» биопсии. В-третьих, этот метод можно широко использовать для устранения кровотечений, возникающих при петельной электроэксцизии новообразований.
Методика диатермокоагуляции заключается в следующем. Диатермозонд подводят к верхушке новообразования и включают ток. Возникает зона некроза, которая постепенно распространяется на все новообразование, а также на окружающую слизистую оболочку на расстояние 1—2 мм от основания. Опыт показал, что диатермо коагуляция является быстрой операцией и длится 3—5 с. Перед проведением диатермокоагуляции необходимо производить биопсию, чтобы была известна морфологическая структура новообразования.
Послеоперационный период.
Задачами ведения больных в послеоперационном периоде являются предотвращение и ранняя диагностика осложнений, а также ускорение эпителизации коагуляционных дефектов. Через 2—5 дней после операции могут развиться такие осложнения, как кровотечение и перфорация, на исходах которых мы остановимся ниже.
В послеоперационном периоде рекомендуют исключить физическую нагрузку (постельный режим в течение 2—4 дней), принимать легкоусвояемую пищу и проводить антацидную терапию. Для ускорения эпителизации дефектов можно назначать медикаменты, стимулирующие регенерацию, обволакивающие и другие средства, включая аппликацию пленкообразующих растворов.
Виды и длительность лечения зависят от величины, глубины и количества дефектов слизистой оболочки, характера секреции, наличия сопутствующих заболеваний, способных осложнить течение послеоперационного периода. При отсутствии сопутствующих заболеваний и благоприятном течении операционного периода пребывание больных в стационаре не обязательно. Мы произвели операцию амбулаторно 21 % больных.
Неудачи, опасности и осложнения. Неудачи эндоскопической электроэксцизии новообразований желудочно-кишечного тракта могут отмечаться на всех этапах операции. К ним относятся: 1) невозможность провести эндоскоп к области новообразования из-за наличия сужений и деформаций органов- 2) затруднения при набрасывании петли на полип- 3) невозможность извлечь" все отсеченные полипы. Например, при новообразованиях желудка неполнота полипэктомии, по нашим данным, отмечена в 2,4% случаев, а «потеря» полипов — в 10,3%. «Потеря» полипов снижает диагностическую эффективность операции,затрудняет выбор тактики лечения больных и вида оперативного вмешательства.
Накопленный опыт подтвердил теоретические предположения о возможности развития осложнений при удалении полипоидных новообразований, хотя некоторые авторы не отметили никаких осложнений при полипэктомии.
Частота кровотечения при желудочных полипэктомиях колеблется в пределах от 3,1 до 5,3% [Савельев B.C. и др., 1975.], при этом в 1,5—2,6% случае для его ликвидации требуется хирургическое вмешательство [Васильев Ю.В., 1976- 1972]. По сводным данным, частота развития кровотечений при удалении полипов из толстой кишки составляет 2,24%. Кровотечения могут возникать сразу после удаления полипа и в отдаленные (4—7 дней) сроки после операции.
Причинами кровотечений являются нарушение методики электроэксцизии новообразований (обрыв или механическое срезание полипа, недостаточная коагуляция, превалирование режущего момента и быстрое резание), образование глубоких и обширных дефектов слизистой оболочки, неадекватное местное противоязвенное лечение и коррекция заболеваний (гипертонической болезни, цирроза печени) в предоперационном периоде и неправильное ведение послеоперационного периода.
Перфорация — редкое, но грозное осложнение, для устранения которого требуется хирургическое лечение. Частота перфорации после операций на желудке составляет 0,7 %, а на толстой кишке —0,34%. Мы не наблюдали это осложнение при операциях на желудке, но поддерживаем точку зрения о возможности его развития. У некоторых больных при длительной коагуляции полипов на широком основании возникали боли в эпигастральной области, которые исчезали при выключении тока.
Причинами перфораций могут быть длительная коагуляция, применение тока большой мощности и силы, широкая ножка новообразования, нарушение методики операции (давление на стенку органа, отрыв новообразования). Вероятность возникновения перфорации увеличивается с повышением давления на стенку и уменьшается при введении под основание полипа 1—2 мл 0,9% раствора хлорида натрия или других растворов.
Частота ожогов и некроза слизистой оболочки вне зоны полипов достигает 0,3— 1,3% [Савельев B.C. и др., 1975- Соколов Л. К. и др., 1976]. Это осложнение обусловлено нарушением методики операции и возникает в тех случаях, когда стенок органа касаются верхушка полипа, петля и неизолированная металлическая часть эндоскопа или у основания полипа имеется жидкость. При этом электрический ток может распространяться не только на основание полипа, но и на стенки органа. Для профилактики этого осложнения необходимо производить визуальный контроль за ходом операции и следить за тем, чтобы в просвете органа не было содержимого.
Ближайшие и отдаленные результаты.
Оценка ближайших и отдаленных результатов эндоскопических операций по данным литературы трудна, поскольку авторы производят обследование в различные сроки и по-разному интерпретируют полученные данные.
Срок эпителизации коагуляционных дефектов. При контрольной гастробиопсии (1975) установил, что из 154 дефектов слизистой оболочки в течение 1-й недели эпителизировались 52,6%, а за 4 нед — 95,5 %, причем лишь в 27,3 % наблюдений образовались рубцы с небольшой деформацией стенки желудка.
Мы произвели 501 операцию удаления полипов из желудка, при этом к концу 1-й недели закрылись 68,3 %, а к концу 4-й — 99,1 % дефектов, а образование рубцов отмечено в 15,8 % случаев. При удалении полипов из толстой кишки (2 000 больных) через 1 нед отмечено заживление 75 %, а через 3 нед — 100% дефектов слизистой оболочки. Эти наблюдения свидетельствуют о быстрой эпителизации коагуляционных дефектов: больные могут вести активный образ жизни уже через неделю после операции.
Рецидивы болезни. Частота рецидивов болезни и появления новых полипов в желудке составляет 1,5—9,4% [Зенит. Е&bdquo- 1975- al., 1975]. При полипах толстой кишки через 1—3 года рецидив болезни отмечается у 25—50% больных.
При неполностью удаленном полипе его остатки могут быть иссечены во время контрольного эндоскопического исследования в ближайшем послеоперационном периоде. В связи с этим эндоскопические операции при полипах являются радикальными. Мы ни разу не отмечали рецидивов на месте удаленных полипов, поэтому считаем, что появление новых полипов в отдаленный период является характерной чертой полипоза как болезни. В связи с этим необходимо ежегодно проводить эндоскопическое обследование больных. Для индикации мест удаленных полипов можно применять внутрислизистое введение индийской туши, которая длительно сохраняется в месте инъекции.
В заключение считаем необходимым отметить значение эндоскопических операций при полипозе. Во- первых, у больных ликвидируется материальный субстрат, который подвержен малигнизации, что и обусловливает важную роль эндоскопических оперативных вмешательств в профилактике рака. Во-вторых, с их помощью устраняют клинические проявления и осложнения (боли, изъязвления, кровотечения), свойственные полипам пищеварительного тракта. В-третьих, что особенно важно, эндоскопические операции являются органосохраняющими. Они позволяют в несколько этапов ликвидировать десятки полипов и в отдаленные сроки устранить рецидивы болезни.
Максимальное количество удаленных полипов желудка у одного больного, наблюдаемого нами с 1974 г., было 92, причем на первом этапе лечения было удалено и коагулировано 53, на втором этапе (через 2 года)— 29, а на третьем — 10.
Большой интерес вызывает изучение эффективности эндоскопических вмешательств при ворсинчатых опухолях ободочной кишки. У 103 больных было удалено 112 ворсинчатых опухолей размером 3—6 см. Отдаленные результаты (до 7 лет) прослежены у 78 человек (табл. 2.29). У 56 из них эндоскопическое вмешательство было радикальным, у 13 выявлен так называемый рент-рецидив, т.е. рецидив из остатка опухоли, у 5 - продолженный рост опухоли, у 4 — раковые опухоли на месте удаленной ворсинчатой.
Рест-рецидив выявлялся в сроки от 3 до 6 мес после удаления опухоли и его можно считать следствием неполного удаления. У 12 больных эта рецидивная опухоль имела небольшие размеры (менее 1,5 см) и располагалась в центре того места, где ранее была удаленная опухоль. Рецидивирующая опухоль этого типа (центральный рест-рецидив) всегда имела экзофитный рост и узкое основание, окруженное рубцами, сформировавшимися после удаления основной опухоли. У одной больной рецидивная опухоль развилась из остатка верхнего полюса опухоли и имела более выраженный стелющийся рост. У 10 больных произведены повторные эндоскопические операции, наблюдение за 3 больными, у которых размер рецидивного образования не превышал 5—6 мм, продолжается.
У 5 больных выявлен продолжительный рост опухоли. У 2 из них опухоль была больших размеров, чем удаленная, и обоим произведены хирургические операции. Повторные эндоскопические операции произведены 3 больным. При контрольном обследовании у одного из них обнаружен повторный рецидив, 2 больных здоровы.
У 4 больных в процессе динамического наблюдения выявлены раковые опухоли, причем у 2 из них были удалены ворсинчатые опухоли с малигнизация. Всем больным произведены хирургические операции, одна больная умерла в послеоперационном периоде.
Таким образом, эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей привело к излечению 69 (67%) человек. Прослеженные на протяжении 7 лет результаты эндоскопических вмешательств позволяют рекомендовать полипэктомию через колоноскоп как операцию выбора при узловых и распластанных ворсинчатых опухолях ободочной кишки, особенно у пожилых и ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых полостная операция связана с большим риском.
