Лапароскопическая семиотика внематочной беременности, бесплодия - руководство по клинической эндоскопии
Внематочная беременность
Процент клинических ошибок при определении внематочной беременности, по данным P.P. Макарова (1968), высок не только в условиях женской консультации (12—24%), но и в стационаре (2,1—5,7%).
Такие дополнительные методы исследования, как качественное определение хорионического гонадотропина в моче, пункция брюшной полости через задний свод, гистологическое исследование соскоба со слизистой матки, не всегда помогают установить диагноз. Более точным методом диагностики внематочной беременности является количественное иммунологическое титрование хорионического гонадотропина и сопоставление его с титром аутоантител. Точность диагностики составляет 96% [Федоров Ю.Г., 1975]. Однако и этот метод не всегда позволяет установить или отвергнуть диагноз внематочной беременности. При применении рентгенологических методов исследования также нередко возникают диагностические ошибки.
4.15. Лапароскопия. Внематочная беременность по типу трубного аборта. Следы крови в брюшной полости
- Лапароскопия. Прогрессирующая трубная беременность.
Кульдоскопия в диагностике внематочной беременности была шагом вперед, но и она не всегда дает желаемые результаты. Частота ошибок и неудач вследствие ограниченного обзора маточных труб достигает 20% [Назаров В.Г., 1973], хотя Н.С. Барсук и соавт. (1976), применив кульдоскопию при комплексном обследовании больных с подозрением на внематочную беременность, установили точный диагноз у 98 % (у 41 из 42 обследованных больных).
Во время лапароскопии (кульдоскопии) при внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта, в брюшной полости обнаруживают жидкую темную кровь со сгустками (рис. 4.15). На большом сальнике и петлях кишечника видны следы крови в виде мазков. При большом количестве крови возникают трудности при осмотре органов малого таза. В этих случаях необходимо аспирировать кровь из брюшной полости и выявить источник кровотечения, так как при апоплексии яичника и рефлюксе крови из матки в брюшную полость не всегда требуется оперативное лечение. Если количество крови небольшое, то удается осмотреть матку и придатки. Матка всегда несколько увеличена, серозный покров ее гладкий, блестящий, по с синюшным оттенком. Одна из труб представляет собой образование веретенообразной или ретортообразной формы диаметром 1,5—4,0 см, багрово-цианотической окраски с множественными кровоизлияниями на серозной оболочке. Фимбрии трубы отечные, из ее просвета подтекает темная кровь.
При прогрессирующей трубной беременности, когда в брюшной полости нет крови, эндоскопическая картина следующая. Один из отделов трубы синюшнобагрового цвета (рис. 4.16), утолщен, а фимбриальный отдел свободен. Прогрессирующая трубная беременность при эндоскопии напоминает пиосальпинкс.
Отличительные признаки пиосальникса и трубной беременности следующие: 1) при внематочной беременности венозная сеть сосудов малого таза более выражена, чем при хроническом воспалении- 2) ткани внутренних половых органов при внематочной беременности имеют выраженный цианотичный оттенок, матка бледно-розового цвета становится багровой. Цвет маточной трубы, заполненной гноем, почти не изменяется, если сформирована пиогенная капсула, наблюдается незначительная гиперемия серозной оболочки трубы. Окружающие ткани, как правило, не изменены. О перенесенном воспалительном процессе свидетельствуют множественные перитубарные спайки различной степени выраженности.
Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе и не нарушена, то при лапароскопии установить диагноз достаточно трудно. Выбухание одного из углов матки цианотично-багрового цвета имитирует интерстициально-субсерозный узел лейомиомы с нарушением кровообращения в нем. Диагноз устанавливают на основании клинических и лапароскопических данных.
Бесплодие
- Лапароскопия. Внематочная беременность с локализацией в трубном углу матки.
- Лапароскопия. Апоплексия яичника.
- Лапароскопия. хромосальпингоскопия. Метиленовый синий в брюшной полости.
Наиболее частой причиной бесплодия являются изменения функционального и морфологического состояния маточных труб. Кроме того, к бесплодию приводят склерокистозные и поликистозные изменения яичников, обусловливающие ановуляцию. Разнообразие видов женского бесплодия, основывается на том, что видны равномерно утолщенные, цианотичные маточные трубы, из фимбриальных отделов которых поступает темная жидкая кровь.
При разрыве трубы иногда сразу виден дефект на ее серозной оболочке. При полном трубном аборте иногда можно обнаружить плодное яйцо в виде кусочка ткани темно-вишневого цвета с белесоватыми бахромами, свободно лежащего в прямокишечно-маточном пространстве. Обнаружение крови в малом тазе и в латеральных каналах не является абсолютным признаком внематочной беременности, так как она может наблюдаться при апоплексии яичника и разрыве небольших кист яичника. Матка и маточные трубы при этом выглядят неизмененными, но обнаруживается дефект оболочки яичника (рис. 4.18).
Точность диагностики как нарушенной, так и развивающейся беременности составила, по нашим данным, 100%. Таким образом, не отвергая остальные дополнительные методы исследования, лапароскопию (кульдоскопия)) следует считать самым объективным и достоверным методом диагностики внематочной беременности, трудность его выявления обусловливают необходимость искать новые, более эффективные методы диагностики и лечения. В связи с этим широко применяют эндоскопические методы исследования [Грязнова И.М., 1972- Гаджиев Н.С., Гаджиева Н.Г., 1978, и др.].
При кульдоскопии хорошо видны оба яичника, их поверхность, наличие мелких кист. Однако выявление увеличения яичников без знания их морфологической структуры еще не позволяет установить диагноз склерокистозных яичников [Taylor Р.Л и соавт., 1963- Бескровная Н.И., 1972]. Кульдоскопия позволяет визуально уточнить проходимость маточных труб и выявить наличие перитубарных спаек с помощью хромогидротубации [Мацуев А.И., 1979].
Судить о характере изменений маточных труб при спаечном процессе в малом тазе при кульдоскопии не представляется возможным. В подобных случаях большая роль отводится лапароскопии с хромосальпингоскопией в сочетании с биопсией яичников, которая не только позволяет уточнить диагноз и прогнозировать развитие заболевания, но и решить вопрос о возможности проведения реконструктивных операций на трубах. При комплексном обследовании женщин с бесплодием неясной этиологии необходимо применять рентгенологические и эндоскопические методы исследования с хромосальпингоскопией и биопсией яичников.
