Медиастиноскопия - руководство по клинической эндоскопии
Метод исследования переднего средостения разработан Сагкш в 1959 г. как дальнейшее развитие прескаленной биопсии по Даниэльсу и цервикомедиастинальной биопсии паратрахеальных узлов по Харкену.
Аппаратура.
Медиастиноскопия — хирургическая операция, для проведения которой необходим набор хирургического инструментария(скальпель, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, тупферы, крючки и т.д.), В связи с опасностью развития кровотечения требуется достаточное количество салфеток и тампонов в виде длинной ленты из гемостатической марли.Осмотр органов переднего средостения производят с помощью медиастиноскопа. В современных медиастиноскопах свет подводится с помощью стекловолоконного световода. Кроме того, имеется вмонтированный аспиратор, позволяющий удалять из раны кровь, не закрывая поля зрения. Для расширенной медиастиноскопии используют медиастиноскоп с длинным клинком (до 250 мм) в форме усеченного конуса.
В связи с возможностью ранения крупных сосудов во время медиастиноскопии следует быть готовым к выполнению срочной торакотомии или медиастинотомии. Для этого на отдельном столе необходимо приготовить полный комплект соответствующих хирургических инструментов и перевязочного материала.
Показания и противопоказания.
Медиастиноскопия предназначена для биопсии паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов средостения, а при расширенном варианте — и для биопсии бронхопульмональных лимфатических узлов и легочной ткани с целью: 1) верификации причин внутригрудных аденопатий- 2) выявления метастазов рака легкого в этих же лимфатических узлах для уточнения стадии рака легкого- 3) диагностики поражения лимфатических узлов средостения и легочной ткани при диссеминированных легочных процессах. Изредка при медиастиноскопии можно производить удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований, небольших тимом. Показанием к расширенной медиастиноскопии служит также рак верхней и средней, а иногда нижней трети пищевода.Противопоказаниями являются увеличение щитовидной железы IV—V степени и выраженный синдром верхней полой вены из-за опасности развития массивного венозного кровотечения из расширенных вен.
Подготовка больных, премедикация и анестезия.
Медиастиноскопию выполняют под общим обезболиванием с использованием невзрывоопасного наркотика, позволяющего применять диатермокоагуляцию. Подготовка больных и премедикация не отличается от таковых при внутри- грудных хирургических операциях.Методика.
Применяют классическую медиастиноскопию по Карленсу и ее модификации.Медиастиноскопия по Карленсу. Положение больного на спине с валиком под плечами. Непосредственно над яремной вырезкой (первый анатомический ориентир) в нижней трети шеи в поперечном направлении производят кожный разрез (рис. 3.23). Платизму вместе с грудинно-подъязычными мышцами тупо раздвигают по белой линии шеи, лишь изредка применяя режущие инструменты. После обязательного рассечения прстрахеальной фасции обнажают трахею (второй анатомический ориентир). Затем в раневой канал вводят указательный палец так, чтобы тыльной стороной он скользил по передней поверхности трахеи, а биение крупных сосудов ощущалось ладонной поверхностью ногтевой фаланги. Качательными движениями пальца расслаивают паратрахеальную клетчатку и одновременно с пальпацией окружающих тканей создают ход для введения медиастиноскопа. Его клинок продвигают вдоль трахеи (рис. 3.24), ориентируясь на ее хорошо видимые кольца. Исчезновение из поля зрения трахеальных колец при правильном направлении медиастиноскопа свидетельствует о том, что он достиг бифуркации трахеи (третий анатомический ориентир). Осматривают паратрахеальные области, зону бифуркации трахеи и начальные области главных бронхов. При этом особая осторожность требуется при выполнении манипуляций слева из-за интимного прилежания возвратного нерва к левому главному бронху. Обнаруженные лимфатические узлы удаляют целиком и обязательно из разных регионов, избегая «кускования», которое может послужить причиной истечения гноя. Экстирпацию узлов производят как справа, так и слева, что особенно важно для диагностики контралатерального метастазирования рака легкого. По окончании медиастиноскопии рану зашивают наглухо.
Расширенная медиастиноскопия. В отличие от «классической» медиастиноскопии более детально Э.И. Альтман и И.Я. Мотус (1982) разработали и анатомически обосновали вариант расширенной медиастиноскопии. Вследствие изменений длины и формы клинка медиастиноскопа оказалось возможным, используя специальные приемы, исследовать не только центральное средостение, но и корни обоих легких.
Для осмотра корня правого легкого медиастиноскоп устанавливают на передней поверхности правою главного бронха, диссектором отслаивают заднюю полуокружность междолевого ствола легочной артерии от передней части промежуточного бронха и в образованный канал продвигают клинок медиастиноскопа. Слева от промежуточного бронха доступны биопсии бифуркационные лимфатические узлы, а справа бронхопудьмональные, залегающие под верхнедолевым бронхом.
- Положение больного и место разреза при медиастиноскопии по Карленсу.
- Положение клинка торакоскопа при медиастиноскопии по Карленсу (рентгенограмма в боковой проекции).
Дли осмотра корня левого легкого клинок медиастиноскопа устанавливают на передней полуокружности левого главного бронха, диссектором расслаивают перибронхиальную клетчатку и спереди от бронха отделяют заднюю полуокружность левой легочной артерии, справа — перикард, слева — внутреннюю полуокружность нисходящей аорты. В сформированный канал продвигают медиастиноскоп для осмотра и расслаивания перибронхиальной клетчатки вплоть до проходящей спереди назад легочной артерии и основания верхнедолевого бронха. Разделив клетчатку между задней поверхностью левого главного бронха и передней поверхностью пищевода, медиастиноскоп можно провести вдоль пищевода, производя биопсию параэзофагеальных лимфатических узлов.
Медиастиноплевроскопия. Установив клинок медиастиноскопа справа от средней трети трахеи и разделив диссектором клетчатку вплоть до обнажения медиастинальной плевры, ее перфорируют, проникая при отсутствии сращений в плевральную полость. Становится возможной биопсия легочной ткани и лимфатических узлов корня легкого. Острыми кусачками откусывают легочную ткань, а для гемостаза и аэростаза коагулируют раневую поверхность. Через канал медиастиноскопа в плевральную полость вводят дренаж по Бюлау, который извлекают после наложения швов на поверхностные ткани раневого канала и раздувания анестезиологом легкого. Для плевроскопии слева клинок медиастиноскопа из зоны средней трети трахеи проводят между общей сонной и подключичной артериями, предварительно сформировав канал в рыхлой клетчатке средостения. Осмотру и биопсии доступны верхняя доля и VI сегмент.
Цель медиастиноскопии любого вида — биопсия. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования лимфатических узлов. Однако некоторые дифференциально-диагностические признаки можно использовать уже во время эндоскопического исследования (табл. 3.1).
Медиастиноскопию можно применять как самостоятельный метод исследования и в сочетании с бронхоскопией, предпочтительно бронхофиброскопией через эндотрахеальную трубку или лапароскопией для ревизии органов брюшной полости при раке легкого.
Неудачи и осложнения.
Оценивая, как и для всякого эндоскопического метода, соотношение польза -риск, т.е. рассматривая опасность развития осложнений, следует подчеркнуть, что количество осложнений при медиастиноскопии сравнительно невелико. Так, на 1754 медиастиноскопии, включая расширенные, выполненные в легочно-хирургическом отделении 2-й факультетской хирургии клиники 1 Московского медицинского института им. И.М. Сеченова и Свердловском пульмонологическом центре в период с 1972 по 1979 г., отмечено 22 осложнения, т.е. частота их составила 1,25%. Если же исключить расширенные вмешательства, то на 739 медиастиноскопии, выполненных в 1965—1980 гг., процент осложнений составил 0,67. У двух больных наблюдалось повреждение левого возвратного нерва и у одного больного раком правого легкого отмечено наиболее грозное осложнение — кровотечение из правой легочной артерии, успешно остановленное путем торакотомии.Количество осложнений, возникающих при расширенной медиастиноскопии, не превышает таковое при «классической» медиастиноскопии по Карленсу.
