Медиастиноскопия

Видео: Mediastinoscopy with station 7 VAMLA

Медиастиноскопия — оперативное эндоскопическое иссле­дование переднего средостения с целью биопсии опухоли и лим­фатических узлов.

Показания к медиастиноскопии

1. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов неясно­го происхождения, внутригрудная лимфаденопатия: саркоидоз органов дыхания, туберкулез, лимфогранулематоз, силикоз, неспецифический лимфаденит.

2. Легочные диссеминации с явным или предполагаемым поражением лимфатических узлов средостения.

3. Рак легкого с предполагаемым метастатическим пораже­нием контрлатеральных лимфатических узлов.

4. Опухоли переднего средостения.

Медиастиноскопию выполняют после безрезультатного бронхологического исследования с чрезбронхиальной пункци­ей средостения.

При увеличении внутригрудных лимфа­тических узлов медиастиноскопия в обычном варианте помог­ла уточнить диагноз почти в 100% случаев, при легочной диссе­минации — в 81,9%.

Противопоказания к медиастиноскопии

1) болезни важнейших органов и систем в стадии декомпенсации- 2) острый и хронический фиброзный медиастинит- 3) синдром сдавления верхней полой вены- 4) анев­ризма грудной части аорты- 5) наличие трахеостомы- 6) выра­женная деформация шейного и грудного отделов позвоночни­ка- 7) геморрагические диатезы- 8) гнойные заболевания ярем­ной ямки.

Инструменты для медиастиноскопии

Медиастиноскопия является наиболее сложной диагности­ческой операцией. Она выполняется под эндотрахеальным нар­козом в операционной с соблюдением стандартных правил асеп­тики. Ввиду возможных осложнений медиастиноскопии (например, ранение пра­вой легочной артерии) необходимо предусмотреть технические возможности проведения широкой торакотомии, сосудистого шва.

Для создания доступа в средостение при медиастиноскопии через разрез на шее не­обходимы обычные инструменты, используемые при операци­ях на мягких тканях: скальпель, ножницы, кровоостанавлива­ющие зажимы типа «москит», крючки Фарабефа, пинцеты, иг­лодержатель, хирургические иглы, шовный материал. Манипу­ляции в средостении выполняют через тубус медиастиноскопа инструментами: диссектором, ватодержателями, биопсийными щипцами и биопсийными иглами. Медиастиноскоп представ­ляет собой полую металлическую трубу длиной 15 см и диамет­ром 1,8 см с кососрезанным и закругленным дистальным кон­цом. Тубус неподвижно соединен с рукояткой под углом 90°. Освещение операционного поля у дистального конца тубуса 162 осуществляется с помощью вмонтированного световода и оптической системы или эндоскопической лампы, питающейся через транс­форматор от электросети.

Методика медиастиноскопии

Медиастиноскопию вы­полняют в обычном или рас­ширенном варианте. Второй вариант медиастиноскопии осуществляют после пер­вого при необходимости получить дополнительный биопсий­ный материал.

Стандартная медиастиноскопия. На операционном столе под плечевой пояс больного кладут плоский валик. Головной конец операционного стола опускают, благодаря чему стано­вится возможным введение тубуса медиастиноскопа в раневой канал переднего средостения. Перед укладкой больного целе­сообразно наметить поперечный кожный разрез через ярем­ную ямку между грудинными концами ключиц. По намечен­ной линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и 1 листок фасции. Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и пе­ревязывают тонкими нитями. Строго по середине продольно рассекают 2 листок фасции и проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство. Продольно разделяют 3 листок фасции, грудино-подьязычные и грудино-щитовидные мышцы. Белую линию шеи в верхнем углу раны следует надсечь, что в дальнейшем обеспечит свободное введение тубуса медиастиноскопа в глубину раны. Срединное рассечение и расслоение тканей контролируют пальпацией трахеи, которая определяется в виде плотного цилиндра с по­перечными хрящевыми пластинками. В превисцеральном (претрахеальном) пространстве между 3 и 4 листками фасций нередко встречается довольно обильная жировая клетчатка.

У ряда пациентов в претрахеальном пространстве проходят самые нижние щитовидные артерия и вена. Если возможно, эти сосуды смещают кнаружи с помо­щью крючков Фарабефа или пересекают после перевязки. Клет­чатку и 4 листок фасции рассекают ножницами поперечно над трахеей. Обнажается передняя стенка трахеи из белых и розовых колец. Нижний край рассеченной 4 фасции припод­нимают и удерживают кровоостанавливающим зажимом или пинцетом. Мягкими скользящими движениями указательного пальца расслаивают клетчатку вдоль передней и частично бо­ковых поверхностей грудного отдела трахеи. Кпереди от тра­хеи отчетливо пальпируется пульсирующие дуга аорты, пле­чеголовная и левая общая сонная артерии. По тактильным ощущениям оценивают состояние тканей, выявляют увеличен­ные лимфатические узлы за рукояткой грудины. Информатив­на бимануальная пальпация: указательный палец в средосте­нии смещают кнаружи за грудино-ключичное сочленение, а второй рукой пальпируют медиальный отдел соответствую­щей надключичной области. Затем, растянув шейную рану крючками и приподняв нижний край 4 фасциального лист­ка, в раневой канал средостения без грубых усилий вводят ту­бус медиастиноскопа. Крючки и зажим из раны удаляют. Про­движение медиастиноскопа по направлению к бифуркации трахеи осуществляют поэтапно, расслаивая клетчатку диссек­тором и ватодержателем с плотным комочком ваты на конце. Смещая рукоятку с основанием тубуса вправо и влево, иссле­дуют ткани в паратрахеальных зонах.

Основной анатомический ори­ентир в средостении при медиастиноскопии — трахея и главные бронхи, которые опреде­ляют по характерной поперечной белесоватой исчерченности и плотной консистенции. Исчезновение хрящевого рисунка при сре­динном положении медиастинос­копа свидетельствует о том, что дистальный конец тубуса нахо­дится над бифуркацией трахеи. Обычно на этом уровне в верхней части обозреваемого поля виден поперечный пульсирующий тем­но-розовый вал — правая легоч­ная артерия в фасциальном фут­ляре. Переднюю поверхность пра­вого главного бронха обнаружи­вают, отклоняя рукоятку и основание тубуса влево от средней линии. Для обнаружения пере­дней поверхности левого главно­го бронха перемещают медиастиноскоп в противоположном на­правлении. При разделении клет­чатки в правом трахеоб­ронхиальном простран­стве нередко обнаружива­ется темно-синее мягко­эластичное вытянутой формы образование, края которого исчезают, не дифференцируются в тка­нях, — это непарная вена.

Фиброзные измене­ния клетчатки около трахеи и главных брон­хов вследствие перене­сенного воспалительно­го процесса затрудняют выполнение медиастиноскопии. Непреодоли­мым препятствием для продвижения к бифуркации может явиться опухоль, особен­но растущая в узком пространстве между дугой аорты и тра­хеей. Грубые манипуляции при медиастиноскопии в зоне препятствия не должны про­изводиться во избежание травмы магистрального сосуда. Ви­зуальное и пальпаторное исследование тканей в зоне инфиль­трата, трезвый анализ ситуации с позиции «польза — риск» позволят принять правильное тактическое решение. Здесь уместны игловая аспирационная биопсия и завершение медиастиноскопии.

Обнаружение и биопсия лимфатических узлов — основная задача хирурга при медиастиноскопии. Очевидно, что при лимфогранулематозе, саркоидозе и ряде других системных поражений не имеет смысла исследовать все группы лимфатических узлов по ходу трахеи и увеличивать операционную травму. Достаточна биопсия 1—2 измененных узлов. Другая диагностическая проблема решается при раке легкого. Обнаружение контрлатеральных метастазов опухоли кардинально изменяет лечебную программу. Поэтому при раке легкого выполняются методичное исследование и био­псия лимфатических узлов всех доступных групп. Необходима четкая маркировка биоптатов. Лимфатический узел при разде­лении клетчатки обнаруживается в виде мягкого, плотного, порой каменистой плотности образования серого, серо-желтого, черного цвета.

Узлы имеют плоскую, круг­лую и вытянутую бобовидную форму. Расположены по одно­му и группами. Связи узла с ок­ружающими тканями выраже­ны по-разному. Нередко узел легко выделяется, «рождается» и целиком извлекается из клет­чатки. Капиллярное кровоте­чение из ложа биоптата пре­кращается обычно сразу же и не требует дополнительных действий. Другие узлы (мета­статические, кальцинирован­ные при туберкулезе) бывают прочно фиксированы к стенке трахеи, бронха, пищевода, со­суда. Выделение и удаление такого узла целиком не пред­ставляется возможным. На­стойчивые попытки выделить фиксированный узел могут привести к перфорации стенки пищевода, кровеносного сосу­да с тяжелыми последствиями. После выделения из клетчатки полюса фиксированного лим­фатического узла выполняют щипцевую или игловую аспирационную биопсию. Капил­лярное кровотечение останав­ливают прижатием марлевым шариком в течение 1—3 минут. Редко прибегают к тампонаде гемостатической губкой. Щипцевая биопсия ткани допускается только при твердой уверен­ности, что исследуемый объект является лимфатическим узлом или опухолью. Сомнительное образование (узел? сосуд?) следу­ет предварительно пунктировать тонкой иглой. Перед удале­нием медиастиноскопа убеждаются в отсутствии кровотечения. Раневой канал дренируют полосой перчаточной резины. Одним кетгутовым швом сближают мышцы и 3 листок фасции. На­кладывают кожные швы. Швы на другие слои раны наклады­вать не нужно.

Методика расширенной медиастиноскопии

Выполняется медиастиноскопом с удлиненным до 250 мм тубусом, который имеет равномерно суженый дистальный ко­нец. При расширенной меди­астиноскопии проводят биопсию бронхо-легочных узлов и ле­гочной ткани. С этой целью тубус переводят к корню правого или левого легкого.

Исследование корня правого легкого: в положении тубуса на передней стенке главного бронха диссектором отслаивают заднюю стенку междолевой легочной артерии от главного и промежуточного бронхов. В образовавшийся канал продвига­ют медиастиноскоп до начала среднего долевого бронха. На уровне начального отдела промежуточного бронха кнаружи от него возможна биопсия узлов, расположенных под верхним долевым бронхом, а медиально — бифуркационных узлов. Про­никнув слева от среднего долевого бронха к начальному отделу нижнего долевого или базального бронха, проводят биопсию ткани легкого и бронхо-легоч­ных лимфатических узлов.

Исследование корня левого лег­кого: переместив тубус на пере­днюю полуокружность левого глав­ного бронха, расслаивают клетчат­ку и отделяют от медиальной стен­ки перикард, от передней — левую легочную артерию и латеральной — нисходящий отдел аорты. В об­разованный канал продвигают ме­диастиноскоп. Борозда на верхне­передней стенке главного бронха является его дистальной границей.

Видео: Thoracotomy

Верхний долевой бронх почти не виден, так как закрыт легочной ар­терией, По передненижней поверх­ности главного бронха можно дос­тичь начального отдела нижнего долевого бронха. Расслоив клетчат­ку, обнаруживают участок легоч­ной ткани, доступный биопсии.

Биопсия лимфатических узлов «аортального окна». Диссектором разделяют клетчатку в борозде между начальным отделом левой легочной артерии у выхода ее из перикарда и частью дуги аор­ты. Сместив рукоятку медиастиноскопа в крайнее правое поло­жение, тубус продвигают в образованный щелевидный канал на глубину 2,0—2,5 см от исходного положения. Таким путем проникают в клетчатку «аортального окна» и выполняют био­псию лимфатического узла.

Послеоперационный период и осложнения медиастиноскопии

Послеоперационный период при медиастиноскопии обычно протекает спокойно. В первые сутки после исследования на ночь назначают инъекцию наркотика, в дальнейшем нет потребности в обезболивании. Боль в горле при глотании и мышечная боль после релаксации беспокоит 1—2 дня, но существенно не влияет на пищевой и двигательный режим больного. Перчаточный дренаж убирают из раны через 1—2 дня, кожные швы снимают через 5—6 суток. При неосложненном течении пациент может быть выписан на амбулаторное лечение через 3—4 дня после медиастиноскопии.

Частота осложнений медиастиноскопии находится в прямой зависимости от опыта хирурга. В период освоения методики они регистрируются чаще. Отличное знание топографической ана­томии шеи и средостения, грамотное выполнение техники ис­следования сводят к минимуму риск осложнений. Необходимо строго соблюдать противопоказания к проведению медиасти­носкопии.

Повреждение возвратного нерва, перикар­да, непарной вены, медиастинальной плевры с развитием пнев­моторакса и эмфиземы средостения при медиастиноскопии наблюдается редко. Кровотечение из повреж­денной бронхиальной артерии (единичные случаи) и зоны био­псии не принимало угрожающего характера. С ним удавалось справиться через канал медиастиноскопа. Трижды кровотече­ние из бронхиальной артерии в правом трахеобронхиальном пространстве остановлено диатермокоагуляцией. Кровоточа­щий сосуд захватывали биопсийными щипцами и после аспи­рации крови коагулировали. При гемостазе временной тампо­надой необходимо щипцами удерживать марлевый шарик и тампон. Ни в коем случае нельзя временно оставлять марлевый шарик (тампон) в зоне капиллярного кровотечения, чтобы про­должить исследование соседнего клетчаточного пространства. Намерение удалить шарик через несколько минут может быть не выполнено в связи с отвлечением внимания на другой ост­рый момент операции. В итоге инородное тело будет «забыто» в средостении.

Повреждение правой легочной артерии случилось при медиастиноскопии по поводу центрального рака правого легко­го. Кровотечение временно остановлено тампонадой. Выпол­нена экстренная торакотомия. Крови в плевральной полости нет. Обнаружена гематома в корне легкого и бифуркационном клетчаточном пространстве. В корне средней доли — бугрис­тая опухоль. Выполнена пневмонэктомия с раздельной обра­боткой элементов корня легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При разделении и биопсии конгломерата из опухолевых ме­тастатических узлов возможно истечение жидкого гноевидно­го детрита. В этих случаях детрит аспирировали, ткани обраба­тывали раствором йодоната. К очагу на 3—4 суток подводили силиконовый трубчатый дренаж диаметром 0,6 см. После ме­диастиноскопии назначали антибиотики. Этих мер было дос­таточно для предупреждения гнойного медиастинита.

Видео: Mediastinoscopy

Наиболее тяжелым осложнением при выполнении первой тысячи медиастиноскопий явилось ранение пищевода у двух больных. В обоих наблюдениях повреждена передняя стенка средней трети грудного отдела при манипуляциях в бифурка­ционном пространстве. Ретроспективный анализ деталей опе­рации, результатов рентгенологического исследования пищево­да и эзофагофиброскопии позволил предположить следующий механизм повреждения. В результате ранее перенесенного лим­фаденита бифуркационный узел фиброзными сращениями был фиксирован к стенке пищевода, что привело к образованию тракционного дивертикула последнего. Грубые тракции узла при биопсии привели к образованию дефекта — разрыва стен­ки пищевода. В обоих случаях осложнение во время медиасти­носкопии не замечено, так как стенка пищевода в бифуркаци­онном пространстве при исследовании не была видна. Ранение пищевода при медиастиноскопии диагностировано через 20 и 22 часа по типичным кли­ническим симптомам: эмфизема средостения и шеи, выделение слюны и выпитой воды из средостения через операционную рану, боль в межлопаточной области и за грудиной, интокси­кация. Локализацию и величину повреждения уточняли контра­стированием пищевода. В условиях гнилостного медиастинита широкую торакотомию и шов дефекта не выполняли. Дрениро­вали средостение через раневой канал.

Питание больных осуществляли через гастростому. Один пациент выздоровел, второй умер от гнойно-септических ослож­нений.

Медиастиноскопия дает возможность получить ценную ди­агностическую информацию. Она менее травматична по срав­нению с парастернальной медиастинотомией и открытой био­псией легкого. Наряду с несомненными достоинствами, медиа­стиноскопия имеет негативную сторону: повышенный риск ра­нения жизненно важных структур средостения. Хирург должен быть предельно внимательным и педантично соблюдать мето­дику медиастиноскопии.