Торакоскопические операции на средостении

Средостение, которое является центральной частью грудной клетки, находится между правой и левой плев­ральной полостью и простирается от грудины спереди до позвоночного столба сзади. Это про­странство содержит все органы грудной полости, за ис­ключением легких. Поскольку многие опухоли и кисты средостения имеют характерную локализацию, средо­стение можно искусственно разделить на различные отделы, чтобы облегчить локализацию специфических патологических образований. Большинство авторов подразделяют средостение на 3 отдела: переднее, сред­нее и заднее. Передним отделом средостения называют область, которая находится сзади от грудины, спереди от сердца и крупных сосудов и содержит тимус, лим­фатические узлы средостения и жировую клетчатку. В среднем отделе средостения находятся сердце, пе­рикард, легочная артерия и вены, восходящии отдел и дуга аорты, брахиоцефальные сосуды, полая вена, трахея, бронхи и лимфатические узлы. Задний отдел средостения находится сзади от сердца и содержит пи­щевод, нисходящий отдел аорты, непарную вену, ган­глии и нервы автономной нервной системы, грудной проток, лимфатические узлы и жировую ткань.

Образования средостения имеют различную при­роду: от медленно растущих доброкачественных обра­зований, имеющих минимальные симптомы, до агрес­сивных инвазивных опухолей, которые могут активно метастазировать. Образования средостения наибо­лее часто отмечаются в переднем средостении (56%), реже — в заднем (25%) и еще реже — в среднем (19%) средостении. Хотя в некоторых сериях приведены различия в относительной распространенности опухо­лей и кист средостения, чаще всего встречаются опухо­ли из нервной ткани (20%), тимомы (19%), первичные кисты (18%), лимфомы (13%) и герминальноклеточные опухоли (10%).

Пациенты с опухолями средостения могут не иметь каких-либо клинических симптомов заболевания, и диагноз устанавливают случайно, при обычной рент­генографии грудной клетки. И наоборот, у пациентов могут отмечаться системные симптомы или связанные с механическими эффектами инвазии или компрессии. К наиболее распространенным симптомам относятся боль в грудной клетке, лихорадка, кашель и диспноэ. Симптомы, связанные с компрессией или инвазией ор­ганов средостения, например синдром верхней полой вены, синдром Горнера, охриплость голоса или силь­ные боли, обычно более характерны для злокачествен­ной патологии, хотя могут отмечаться и у пациентов с доброкачественными заболеваниями.

Основная цель диагностической оценки пациентов с образованиями средостения — постановка точного гистологического диагноза, что позволит подобрать оптимальную терапию. Для гистологической диагно­стики можно провести чрескожную игольную биоп­сию, особенно пациентам с образованиями переднего средостения. Однако низкодифференцированные зло­качественные опухоли переднего средостения, в част­ности тимомы, лимфомы, герминогенные опухоли и первичный рак, могут иметь в значительной мере схожие цитологические и морфологические признаки. Если игольная биопсия противопоказана или не дала достаточного количества ткани для установления ги­стологического диагноза, нередко может возникнуть необходимость в более инвазивных процедурах — медиастиноскопии и торакоскопии. Медиастиноскопия — полезная методика для оценки и проведения биопсий при образованиях среднего отдела средосте­ния. Для биопсии и резекции разных образований средостения у тщательно отобранных пациентов исполь­зуют торакоскопические операции. Хотя большинству пациентов можно безопасно проводить хирургические операции, больные с образованиями средостения сред­них и крупных размеров, в частности дети, имеют по­вышенный риск развития тяжелых кардиореспираторных осложнений во время общей анестезии. Пациенты с постуральным диспноэ и синдромом верхней полой вены относятся к группе повышенного риска. У паци­ентов с обструкцией дыхательных путей или верхней полой вены риск общей анестезии значительно возрас­тает, и попытки верифицировать диагноз гистологиче­ски должны быть ограничены игольными биопсиями или открытыми операциями под местной анестезией. Большая часть этих образований — злокачественные и нерезектабельные.

Переднее средостение

Видеоторакоскопия — полезный диагностический и терапевтический метод, применяемый при рабо­те с образованиями переднего средостения. Диф­ференциальную диагностику при лимфоме, тимоме или герминально-клеточной опухоли трудно про­вести на основании одного только цитологического исследования. В связи с тем что тонкоигольная аспи- рационная биопсия образований переднего отдела средостения часто неинформативна, видеоторако­скопия может играть важнейшую роль в получении адекватного количества ткани для постановки точ­ного гистологического диагноза. Более того, видео­торакоскопия позволяет диагностировать опухоле­вую инвазию или метастатическое распространение, которое не было обнаружено при предоперационном обследовании, и позволяет провести непосредствен­ное удаление опухолей, имеющих выраженную капсу­лу. У пациентов с инвазивными опухолями, требую­щими резекции, видеоторакоскопия помогает выяс­нить, какой из доступов будет наиболее оптимальным при конверсии: торако- или стернотомия.

Для большинства пациентов с опухолями передне­го отдела средостения видеоторакоскопию применяют в первую очередь для диагностики. Хотя с ее по­мощью возможно проведение резекции некоторых опухолей (например, мелких тимом) переднего отде­ла средостения, стандарт лечения в таких ситуациях в настоящее время — открытая резекция. У пациентов с кистами переднего средостения или ге­нерализованной миастенией без тимомы с помощью видеоторакоскопии можно проводить полную резек­цию образования.

Видео: Торакоскопическое удаление невриномы средостения (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского)

Техника торакоскопической операции на средостении

Оперативное лечение пациентам с образованиями переднего отдела средостения обычно проводят в ла­теральном положении. Общую анестезию осущест­вляют через двухпросветную эндотрахеальную труб­ку для коллабирования легкого на стороне пораже­ния. Первый 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-подмышечной линии в шестом или вось­мом межреберье. Плевральную полость исследуют с помощью 30-градусной оптики. Остальные порты используют в зависимости от того, какие инструменты необходимы для ретракции и диссекции. Эти порты устанавливают несколько ближе кпереди, чтобы об­разовалась фигура треугольника с портом для камеры. После рассечения плевры над опухолью делают биоп­сию или удаляют образование. Если предполагается, что образование имеет сосудистое происхождение, можно провести его аспирационную биопсию. По­сле тщательного гемостаза вводят дренажную трубку для кратковременного контроля выделений.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ

Видео: Торакоскопия после операции на сердце. Thoracoscopy for bleeding after cardiac surgery.

У пациентов с нетимоматозной генерализованной миа­стенией видеоторакоскопию используют все чаще в ка­честве эффективной терапевтической опции. Этот до­ступ приносит симптоматическое улучшение большин­ству пациентов с минимальными периоперационной смертностью и частотой послеоперационных ослож­нений. Видеоторакоскопическую тимэктомию можно провести из лево-, право- и двустороннего до­ступа. Левосторонний видеоторакоскопический доступ обеспечивает превосходный обзор левого диафрагмального нерва, который повреждают чаще, чем правый, и позволяет провести обширное удаление перитимоидной ткани в аортолегочном окне и левом перикардио-диафрагмальном углу. Приверженцы правостороннего доступа при видеоторакоскопии утверждают, что важ­ное преимущество этого метода — увеличенное опера­ционное поле в более широкой плевральной полости. Кроме того, слияние двух брахиоцефальных вен, фор­мирующих верхнюю полую вену, четче визуализируется справа. Право- и левосторонний доступы имеют очень сходные результаты вмешательства.

Правостороннюю видеоторакоскопическую тим­эктомию осуществляют в по­ложении пациента лежа на боку, под углом 45° к го­ризонтальной плоскости, с валиком или подушкой из пенорезины, подложенными под правую полови­ну грудной клетки. Первичный 10-миллиметровый порт устанавливают по срединно-ключичной линии
в седьмом межреберье. Два других порта используют для введения рабочих инструментов. Эти 5-миллиме­тровые порты устанавливают в третьем и пятом меж­реберном промежутке по передней подмышечной ли­нии. Затем мобилизуют правый нижний полюс тимуса в краниальном направлении с помощью электрокоагу­лятора и диссекции острым и тупым путямм. С помо­щью осторожной тракции можно обнажить и рассечь ножницами ткани, соединяющие тимус с щитовидной железой. Артерии тимуса, входящие в верхние по­люса, — это ветви внутренних маммарных артерий, которые клипируют и пересекают. Безымянная вена четко идентифицируется, и венозные притоки от ти­муса также клипируют и пересекают. Затем проводят диссекцию правого цервикального рога вместе с перитимической тканью вблизи безымянной и верхней полой вен. После этого идентифицируют левый край тимуса от задней поверхности железы и отделяют его от париетальной плевры слева. Необходимо действо­вать с осторожностью, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Теперь левый нижний полюс полностью мобилизован, и грудинная диссекция за­вершена. Тимус помещают в защитный контейнер и извлекают через отверстие переднего порта. После этого проверяют гемостаз в средостении и оставшей­ся жировой ткани переднего средостения. Для крат­ковременного дренирования устанавливают один плевральный дренаж.

Среднее средостение

Образования среднего средостения — чаще всего до­брокачественные кисты и лимфаденопатия. Биопсию лимфатических узлов для исключения злокачественной опухоли обычно удается провести с помощью шейной или передней медиастиноскопии, однако при более сложных случаях может понадобиться видеоторако­скопия. К кистам средостения относятся бронхогенные, кишечные (дупликационные) и перикардиальные ки­сты, которые могут вызывать такие симптомы, как боли в грудной клетке, диспноэ, кашель и стридор. Бронхо­генные кисты выглядят, как гладкие плот­ные узлы на уровне карины, которые могут сдавливать пищевод, что можно определить при исследовании с глотанием бария. Дупликационные кисты средостения происходят из заднего отдела первичной кишки, из ко­торой образуется верхний отдел желудочно-кишечного тракта. Эти кисты встречаются реже, чем бронхогенные или перикардиальные, и обычно имеют связь с пищево­дом. Для профилактики возможных осложнений брон­хогенные и дупликационные кисты необходимо уда­лять. Перикардиальные кисты, для которых характерно расположение в переднем реберно-диафрагмальном углу, резецируют при симптомах, вызывающих подо­зрение на их малигнизацию, или при рецидивировании кист после аспирации.

Техника операции

Торакоскопические операции при образованиях средне­го отдела средостения проводят в положении пациента латерально. Общую анестезию проводят с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для односто­роннего коллабирования легкого. По средней подмы­шечной линии в восьмом межреберном промежутке устанавливают 10-миллиметровый порт и осматривают грудную клетку с помощью 30-градусной оптики. Вто­рой разрез (длиной примерно 3 см) делают в четвертом или пятом межреберном промежутке спереди. Легкое отводят в сторону от кисты, которая наиболее часто имеет паратрахеальную или субкаринальную локализа­цию. Кисту мобилизуют от окружающих структур с по­мощью тупой и острой диссекций. Аспирация кисты может облегчить ее мобилизацию. Иногда плотное при­легание кисты к жизненно важным органам может пре­пятствовать ее полному иссечению. В этих трудных слу­чаях электрокоагуляция слизистой оболочки остатков стенки кисты должна снизить риск рецидивирования.

Заднее средостение

Наиболее распространенные внелегочные патологиче­ские образования заднего средостения — нейрогенные опухоли [нейролеммомы или нейрофибромы симпа­тической нервной цепочки либо межреберного нерва]. Эти опухоли могут характеризоваться корешковыми болями или просто патологическими из­менениями на рентгенограмме грудной клетки. Было показано, что видеоторакоскопия — эффективный хи­рургический метод удаления доброкачественных нейрогенных опухолей, который отличает более быстрое вы­здоровление пациента после операции (по сравнению с открытой резекцией). Обычно торакоскопически можно резецировать опухоли диаметром менее 5 см.

Техника операции

Операции при опухолях заднего средостения прово­дят в латеральном положении пациента. Общую ане­стезию осуществляют с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки для одностороннего коллаби­рования легкого. Десятимиллиметровый порт вводят по срединно-подмышечной линии в шестом или вось­мом межреберном промежутке в зависимости от рас­положения опухоли. Грудную клетку осматривают с помощью 30-градусной оптики. Передний разрез де­лают в четвертом межреберном промежутке. Диссекцию начинают с рассечения плевры вокруг опухоли. Опухоль мобилизуют, ее сосуды находят, клипируют и пересекают. Нервы, выходящие из опухоли, также находят, клипируют и пересекают. Затем опухоль по­мещают в эндоскопический контейнер и извлекают через торакотомию. Проверяют надежность гемостаза и устанавливают плевральный дренаж через отверстие порта для кратковременного дренирования.