Рак легкого

За последние десятилетия произошло много событий, существенно изменивших отношение общества к проблеме онкологии. Смертность от злокачественных новообразований по всему миру занимает 2-3-е место, деля его с травматическими причинами, и уступает лишь смертности, обусловленной сердечно-сосудистой патологией. Онкологическая заболеваемость неуклонно растет, чему немало способствует увеличение среднего возраста населения и загрязнение окружающей среды. Вследствие этого онкология признана социально значимой наукой, и в 2002 г. в номенклатуре специальностей она названа основной врачебной специальностью.

Рак легкого(РЛ)занимает первое место в структуре онкологических заболеваний. В 2000 г. в мире рак легкого составил 12,8% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований и стал причиной смерти у 18,7% онкологических больных.

В России в 2000 г. рак легкого выявлен у 71407 человек (среди мужчин – 24,5% всей онкологической патологии). Ситуация усугубляется и высокой смертностью: в 2000 г. в России от рака легкого умерло 58872 человека. У мужчин он явился причиной смерти у 30,8% среди всех онкологических больных. Эти цифры заставляют признать РЛ одной из основных проблем медицины, и именно это заболевание – основное среди претендентов на титул “чумы ХХ-ХХІ века”.

Этиологические факторы

Высокая заболеваемость раком легкого объясняется, прежде всего, курением. Имеется множество работ, убедительно доказывающих канцерогенное действие курения – не только в отношении рака легкого, но и злокачественных опухолей других локализаций: рака губы, слизистой оболочки полости рта, гортани, гортаноглотки, пищевода, желудка, почек, мочевого пузыря.

При рак легкого этиологический фактор курения особенно значим. Курение ответственно за 80% смертей от РЛ мужчин и 75% – женщин. Эффектом пассивного курения обусловлено 17% смертей от рака легкого среди некурящих. С учетом этого понятна жесткая государственная политика ряда стран, направленная на запрет курения в общественных местах.

Ряд химических соединений также способствует росту заболеваемости раком легкого. Прежде всего это полициклические углеводороды, соединения хрома, никеля, асбест. Радон, природный радиоактивный газ, воздействует не только как фактор радиационного поражения клетки, но и токсически – продуктами его распада являются соли тяжелых металлов, кумулирующиеся в легких. Принципиальные изменения в экологической обстановке возможны лишь при активном участии государства.

Рак легкого занимает первое место в структуре онкологических заболеваний.

Фактором риска являются и хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ). Эпителиальные клетки трахеобронхиального дерева – одна из наиболее активно делящихся тканей. Существование их в условиях хрониче­ского воспаления, когда нарушено снабжение кислородом и питательными веществами и удаление продуктов метаболизма, ведет к более частым сбоям в процессах деления и дифференцировки. На этом фоне риск формирования злокачественной опухоли становится существенно выше.

В середине XX века бытовало мнение, что РЛ практически не развивается у больных туберкулезом. В настоящее время тезис диаметрально противоположен: специфические инфекции легких – фон для РЛ. За истекшее время туберкулез перестал быть неизлечимой болезнью, и больные доживают до клинически определяемого РЛ.

Ряд генетических мутаций достоверно связан с формированием РЛ. При мелкоклеточном и немелкоклеточном раке легкого отмечаются такие генные нарушения, как делеция хромосомы р3, мутация гена р53, изменение гена ЯЬ, экспрессия гена Мус, при немелкоклеточном раке отмечается мутация гена К-гав, отсутствие экспрессии Вах, УБОР, Вс1-2.

Диагностика рака легкого

Клинические симптомы при опухолях – это проявления осложнений опу­холевого роста. Они могут быть связаны с нарушением функции органа, несущего опухоль, или соседних органов, присоединением параканкрозного воспаления, кровотечением, интоксикацией, проявлением регионарных и отдаленных метастазов и т.д. Ориенти­роваться на клинические проявления рака – означает быть настроенным на выявление распространенных опухолей с осложненным течением. Выявление клинических признаков рака легкого затрудняется и имеющейся клиникой фонового заболевания – ХНЗЛ, имеющегося у большинства пациентов.

Активное выявление рака легкого – непростая задача. Ранее доля активно выявляемых больных раком легкого составляла менее 5%. В середине прошлого столетия, когда широко был внедрен метод флюорографического исследования, эта доля составила около 30%, т.е. стала такой же, как при опухолях визуальной локализации. Однако одногодичная летальность при раке легкого продолжала оставаться стабильно высокой – около 60%, т.е. флюорография активно выявляла лишь больных с распространенными формами рака легкого.

Задача активного выявления рака легкого не решена и по сей день. Так, в России в 2000 г. активно выявлено 16,8% больных РЛ. Всего больных с І-ІІ стадиями РЛ было 22%, с III и IV стадиями – по 33,6%. Одногодичная летальность составила 58%.

Внедрение современных схем скрининга рака легкого позволяет существенно повысить выживаемость больных.

Современная схема скрининга

Рак легкого предполагает выделение групп риска (курение, профессиональная вредность, генетическая предрасположенность и т.д.). В этих группах проводят исследование мокроты на атипичные клетки (1 раз в 4 мес) и ежегодно – рентгеновское исследование органов грудной клетки. Применение этой схемы в США позволило повысить выявляемость ранних стадий рака легкого с 15 до 40%, что привело к увеличению общей 5-летней выживаемости с 13 до 35%. В Японии разработана аналогичная схема скрининга рака легкого, но вместо рутинного рентгеновского исследования используется более эффективная компьютерная томография (КТ). Разработаны даже передвижные КТ-установки (по аналогии с флюорографическими), что делает этот метод более доступным.

Говорить о рака легкого как о едином заболевании неверно. Несмотря на то что около 90% случаев рака легкого является бронхогенным раком, уровень поражения бронхов существенно меняет клинические проявления,требует несколько различной диагностической тактики. Поражение субсегментарных бронхов и бронхов меньшего порядка относят к периферическому раку легкого, а поражение более крупных бронхов – к центральному раку легкого.

Клинические проявления при центральном раке легкого более яркие и возникают раньше, а при периферическом раке легкого они связаны, как правило, с распадом опухоли и присоединением инфекции.

В то же время рентгенологические признаки периферического рака легкого более наглядны – это появление дополнительной тени (возможно выявить образования менее 1 см в диаметре). Наиболее частый симптом центрального рака легкого при обзорном рентгенографическом исследовании – ателектаз участка легочной ткани, вентилируемого пораженным бронхом. Ателектаз возникает при значительных размерах опухоли, приводящей к окклюзии бронха. Возможен и другой рентгено­логический симптом – локальная эмфизематозность участка легкого, расположенного за пораженным бронхом, обусловленная субкомпенсированным стенозом бронха (также при значительных размерах опухоли). Этот рентгенологический признак редок и существует недолго.

Об информативности бронхоскопии можно утверждать, что она максимальна при центральном РЛ, а при периферическом РЛ чаще всего удается выявить лишь косвенные признаки. В случае централизации РЛ – прорастания периферического рака в крупный бронх – возможно заключение бронхоскопии о центральном раке легкого.

Видео: Удаление рака легкого

Роль КТ-диагностики при раке легкого сложно переоценить. Этот метод позволяет оценить характеристики первичной опухоли – локализацию, размеры, наличие и степень выраженности осложнений опухолевого процесса. Кроме того, при КТ хорошо визуализируются зоны регионарного метастазирования – лимфатические узлы внутрилегочные, корневые, медиастинальные. Этот метод незаменим также при оценке зон отдаленного метастазирования – костей и головного мозга. Он наряду с ультразвуковым исследованием (УЗИ) позволяет визуализировать возможные метастазы в печень и надпочечники. Для оценки поражения скелета наиболее эффективен метод радиоизотопного сканирования.

Принципы верификации центрального и периферического рака легкого также разнятся. В подавляющем большинстве случаев центральный РЛ можно верифицировать, взяв биопсию при бронхоскопии. При периферическом РЛ такая возможность появляется при централизации рака – вторичном прорастании крупного бронха. Кроме того, возможно слепое введение щеточ­ки для браш-биопсии в соответствующий мелкий бронх, ориентируясь на данные КТ. Основной метод верификации при периферическом раке легкого – цитологическое исследование мокроты, эффективность которого повышается после бронхоскопии. Следующее действие – трансторакальная пункция, которая может выполняться под рентгеновским или КТ-контролем, а при субплеврально расположенной опухоли – под контролем УЗИ. При неэффективности этих действий показан торакоскопический доступ.

Морфологическая характеристика рака легкого является принципиальной. Принято выделять две большие группы – мелкоклеточный (до 20%) и немелкоклеточный рак легкого. К немелкоклеточному РЛ относятся аденокарцинома (около 40%), плоскоклеточный рак (около 30%) и другие, более редко встречающиеся варианты – крупноклеточный, бронхиоло-альвеолярный, мукоэпидермоидный и иные.

Мелкоклеточный рак легкого характеризуется высокоагрессивным течением – ранним и обильным локально-регио­нарным и отдаленным (в печень, гловной мозг, надпочечники, кости) метастазированием. Для исключения отдаленного метастазирования наряду с КТ применяются УЗИ и радиоизотопное исследование костей.

Видео: Рак легкого

Лечение рака легкого

В целом итоги выявления, первичной и уточняющей диагностики рака легкого характеризуются тем, что специальное (в том числе паллиативное) лечение проводится лишь 25,9% вновь выявленных больных РЛ.

Несмотря на значительные успехи консервативных методов лечения в онкологии, единственным радикальным методом лечения является хирургический и его сочетание с лекарственным и/или лучевым. В 2000 г. среди больных РЛ, получивших специальное лечение, у 44,3% был применен хирургический метод, у 22% – комбинированный. Остальные методы: лучевая терапия (17,7%), лекарственное лечение (12,1%), химио-лучевое лечение (10%) – почти всегда применялись при отказе от активной хирургической тактики по причине распространенности процесса или тяжести общесоматического состояния.

История развития хирургии при раке легкого весьма показательна. В начале развития торакальной хирургии – в 1950-60-х годах – единственно адекватной при РЛ операцией была признана пульмонэктомия. Техника ее выполнения тогда была весьма простой – на корень легкого, без разделения его элементов, накладывался аппарат УКЛ-60. При этом уровень резекции часто проходил на уровне долевых бронхов. Медиастинальная плевра не вскрывалась. Операции меньшего объема рассматривались как вынужденные.

Операцией выбора при раке легкого является лобэктомия с широкой лимфаденэктомией.

Современная позиция онкопульонологов прямо противоположна – операцией выбора является лобэктомия, а пульмонэктомия – вынужденная мера, обусловленная распространенностью опухолевого процесса. При этом основное оперативное действие – широкая лимфаденэктомия не только на стороне поражения, но и в средостении – удаление претрахеальной и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон. Все чаще операция вы­полняется при отдаленных метастазах. Наряду со ставшими рутинными бронхопластическими операциями в современных торакальных клиниках все чаще выполняют и ангиопластические операции, иногда с применением аппарата искусственного кровообращения.

Эффективность комбинированного и комплексного методов лечения – сочетания операции с лекарственным и/или лучевым методом – в настоящее время активно изучается.

Отдаленные результаты лечения немелкоклеточного рака легкого малоудовлетворительны. При I стадии 5-летняя выживаемость максимально достига­ет 40-45%, при II – около 20%, при III – около 5%. При мелкоклеточном раке легкого результаты лечения значительно хуже: даже при “ограниченной болезни” максимальные 5-летние результаты не превышают 10-20%.

Видео: Как лечить рак легкого? Мозговой штурм.