Специальные методы исследования - опухоли и кисты грудной полости у детей

Видео: Rzayev R.M. Хирургическая тактика при интракраниально-распространенных ЮАН (доклад)

Специальные методы исследования (стернальная пункция, биопсия, цитологическое исследование пунктата опухоли, диагностическая торакоскопия, (медиастиноскопия) имеют определенные показания в зависимости от предполагаемого характера опухоли и ее расположения в средостении. Особое значение они приобретают при злокачественных новообразованиях и системных заболеваниях, когда решается вопрос о выборе методов консервативного лечения.

 Костномозговая пункция.

Мы присоединяемся к мнению Л. А. Дурнова (1970) с соавторами (1959) о высокой ценности этого вида исследования при подозрении на нейрогенную опухоль. Нам представляется, что изучение миелограммы следует рекомендовать для всех больных при подозрении на незрелую нейрогенную опухоль и системные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз, ретикулосаркоматоз). Данное исследование необходимо для выявления возможного поражения костного мозга нейробластомой (до 25% при нейробластоме средостения в костном мозге грудины выявляются симпатотонии и симпатобласты) и проведения дифференциального диагноза. (Кроме того, миелограмма при диссемнированной нейробластоме крайне важна для решения вопроса о химиотерапии.

Забор пунктата осуществляется по общим правилам костномозговой пункции. У детей старшего возраста чаще всего проводится стернальная пункция иглой Кассирского на глубину 0,5— 1 см. У детей грудного возраста стернальная пункция менее показана из-за возможного прокола грудины, и поэтому для пункции лучше использовать крыло подвздошной кости или большеберцовую кость. Кровь аспирируется сухим шприцем в количестве 0,2— 0,3 мл и делается мазок. Костномозговое вещество узнают по наличию мелких плотных частиц в мазке крови. У детей раннего возраста эти характерные частицы в мазке могут отсутствовать.

Биопсия.

В онкологической практике весьма ценным методом диагностики является биопсия. Следует различать биопсию аспирационную, пункционную и эксцизионную. Если у взрослых все виды биопсий получили широкое применение, то у детей, особенно с опухолями и кистами средостения, подобные методы имеют более ограниченное применение.
Аспирационная биопсия абсолютно показана в случаях, если медиастинальные новообразования выступают из грудной полости. Полученный материал исследуется гистологически. При напряженных кистах пункция может иметь не только диагностическое, но и лечебное значение для снятия компрессионного синдрома. Содержимое пунктата в виде кровянистой светло-желтой жидкости или крови указывает па гем- и лимфангиому. При аспирационных пункциях плотных новообразований материал для гистоморфологического исследования нередко получить не удается.
К «слепой» пункционной биопсии у детей при опухолях грудной полости мы относимся с осторожностью по многим причинам и в первую очередь из-за возможных осложнений в виде пневмоторакса, эмболии, кровотечения, а также опухолевой имплантации. Возможные осложнения, наблюдаемые у взрослых, у детей следует ожидать чаще в связи с относительно большим диаметром пункционной иглы, предназначенной для забора опухолевой ткани. Меньший же диаметр иглы часто не дает возможности получить достаточно материала для морфологического исследования. Среди всех опухолей средостения у детей значительную группу составляют новообразования кистозные и сосудистые, при повреждении которых возможны значительные кровотечения или инфицирование плевральной полости.

Наиболее предпочтительной является эксцизионная биопсия не основного опухолевого узла, расположенного в средостении, а лимфатических узлов шеи, чаще всего надключичной области. Биопсия лимфатических узлов выполняется лишь в случаях их поражения, о чем говорит увеличение их размера, изменение консистенции, плотности, количества. В целях абластики следует иссекать наиболее изолированный лимфатический узел, не повреждая его капсулы.
Прескаленную биопсию считаем показанной при отсутствии увеличенных лимфатических узлов области шеи.
Во всех случаях биопсии лимфатических узлов микроскопические исследования позволили судить о характере опухолевого процесса. Трудность заключалась лишь в микроскопической дифференциации лимфосаркоматоза от злокачественной лимфоцитарной тимомы.
Эндоскопические методы исследования приобретают все большее значение. Если раньше считалось, что различные виды эндоскопий возможны для исследования палых органов (эзофагобронхоскопия) и полостей тела (торакоскопия), то в последние годы применяются эндоскопические исследования некоторых межфасциальных пространств (медиастиноскопия).
Показанием для эзофагоскопии или бронхоскопии могут являться новообразования средостения, вызывающие смещение, сдавление или обтурацию трахеи, бронхов, пищевода. Необходимость в них при первичных опухолях средостения возникает редко. Ценные данные может дать бронхоскопия при бронхогенных кистах, которые иногда, вызывая обтурационный синдром, остаются невидимыми из-за своего размера и бифуркационного расположения. Бронхоскопически устанавливается степень и место сужения бронха и трахеи, возможное сообщение кисты с бронхом. Кроме того, выявляются сопутствующие воспалительные заболевания: бронхоэктазия, эндобронхит и т. д. Благодаря бронхоскопическому исследованию довольно легко распознается эндобронхиальный опухолевый процесс и исключается новообразование средостения. В ряде случаев возможно выполнение биопсии с последующим микроскопическим исследованием и установлением диагноза перед операцией.
Мы являемся принципиальными сторонниками выпотнения бронхоскопии, как и других эндоскопических исследований у детей, под управляемым наркозом.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопия введена в практику в 1959 г.  и довольно широко применяется у взрослых
с целью определения операбельности опухоли и главным образом рака легкого.
У детей медиастиноскопия имеет довольно ограниченное применение. По нашему мнению, медиастиноскопия необходима в случаях, если после более простых методов исследования диагноз остается неясным, а опухолевидное образование локализуется в верхней трети переднего средостения, или когда приходится исключать поражение трахео-бронхиальных лимфатических узлов туберкулезным процессом. Безусловно, прямыми показаниями для медиастиноскопии у детей являются медиастинальные формы системных злокачественных опухолей (лимфолейкоза, лимфосаркоматоза, лимфогранулематоза), когда отсутствует поражение периферических лимфатических узлов (В. Е. Щитинин, 1968).

Техника.

Проведение медиастиноскопии у детей возможно в любом возрасте. Выполняется она по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом (Б. К. Осипов, 1960- В. Л. Маневич, 1964- В. П. Демидов, Н. С. Фомин, 1968 и многие другие). У детей необходимо только учитывать нежность и малое количество клетчатки средостения, а также легкую ранимость плевральных мешков. Ребенка укладывают на операционный стол с валиком под плечи. Проводят поперечный разрез кожи на 1 см выше края грудины. Тупо и остро раздвигают фасции шеи, вплоть до трахеи, затем пальцем очень осторожно расслаивают клетчатку средостения в непосредственной близости от трахеи, постепенно опуская руку по направлению к бифуркации. Необходимо помнить, что к трахее прилежат верхние отделы вилочковой железы, покрытые капсулой (возможна биопсия). В образованное претрахеальное ложе вводят ларингоскоп, и в дальнейшем препаровка идет визуально по центру, вплоть до бифуркации. Увеличенный лимфатический узел берут на исследование, предварительно пунктируя во избежание повреждения сосуда во время биопсии. Рану зашивают наглухо.

С помощью медиастиноскопии удается осмотреть передний, частично боковые отделы паратрахеобронхиальной клетчатки, включая бифуркацию. Противопоказанием для медиастиноскопии являются тяжелое состояние больного, выраженный компрессионный синдром.
Возможны осложнения- пневмоторакс одно- или двусторонний, кровотечение, медиастинит (В. П. Демидов, Н. С. Фомин, 1968).

Торакоскопия

Торакоскопия применяется главным образом у взрослых больных с туберкулезом легких как предварительный этап к пережиганию внутриплевральных спаек (А. Н. Розанов, 1949, и др.). В последние годы она используется хирургами при спонтанном пневмотораксе для обнаружения причины его возникновения.

Торакоскопия в (целях диагностики новообразований грудной полости у взрослых имеет весьма малую практическую ценность из-за наличия обширных сращений (Г. И. Лукомский, Ю. Е. Березов, 1967). Указания на использование торакоскопии у детей с целью дифференциальной диагностики новообразований средостения и лепного, а также с другими заболеваниями, симулирующими опухолевый процесс, единичны (И. Г. Климкович и др., 1971). 
Торакоскопия проводилась в основном с целью дифференциальной диагностики между новообразованиями средостения и лимфогранулематозом, лимфосаркоматозом и другими заболеваниями. У детей в отличие от взрослых спаечный процесс в плевральной полости выражен в меньшей степени, что создает лучшие условия для ее осмотра. Первичная опухоль или киста средостения обнаруживается в виде одиночного округлого образования, располагающегося под неизмененной медиастинальной плеврой. Нередко можно выявить связь опухоли с тем или иным органом, определить подвижность и пульсацию.
При лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе, лимфолейкозе выявляются множественные поражения лимфатических узлов средостения в процесс, как правило, вовлекаются и бронхиальные лимфатические узлы. Торакоскопически определяется бугристое опухолевидное образование, сливающееся с пораженными лимфатическими узлами бронхов и врастающее в паренхиму легкого. Медиастинальная плевра обычно резко гиперемирована, местами отечна, легко кровоточит.
Для установления морфологического диагноза показано сочетание торакоскопии с биопсией, которая приобретает особое значение в дифференциальной диагностике злокачественных тимом с опухолеподобными системными заболеваниями ввиду идентичности торакоскопической картины.

Техника.

Исследование у детей приводится под интубационным наркозом с управляемым дыханием (у детей старшего возраста с раздельной интубацией) для возможного исключения из дыхания легкого исследуемой стороны. Накладывают диагностический пневмоторакс и делают рентгеновские снимки для определения его эффективности и суждении о наличии спаечного процесса. После разреза кожи по передней или задней подмышечной линии в третьем или пятом межреберьях в зависимости от расположения опухоли вводят троакар. После того как троакар вошел в плевральную полость, о чем судят по характерному «провалу» и появлению «хлюпающего» звука, удаляют стилет и вводят торакоскоп, изучая общий вид плевральной полости. Прежде всего устанавливают, достаточно ли введено воздуха и насколько выражены сращения. Для поддержания пневмоторакса добавляют определенное количествокислорода через пункционную иглу или проведенный через нее полиэтиленовый катетер. После предварительной ориентации осторожно, без насилия, направляются к области местоположения новообразования и осматривают его. При необходимости проводят аспирационную, пункционную или эксцизионную биопсию с помощью специальных щипцов. После извлечения торакоскопа зашивают рану, ликвидируют пневмоторакс. На 2—3-й день, а при необходимости и в день проведения манипуляции (для исключения нарастающего пневмоторакса иля гемоторакса) производят контрольную рентгенографию. Для торакоскопии предложен ряд отечественных и зарубежных торакоскопов как с прямой, так и с боковой оптикой (торакоскоп завода «Красногвардеец», торакоскоп системы Калька— Зоссе — Вольфа и др.). Мы с успехом используем для торакоскопии перитонеоскоп (лапароскоп) (ГДР) с фотопритавкой- «Микрома».

Видео: Баночный массаж

Абсолютным противопоказанием к торакоскопии является крайне тяжелое состояние больного с наличием выраженного компрессионного синдрома. Кроме того, необходимо учитывать изменения в легком с другой стороны. Инфекционные и воспалительные процессы являются относительным противопоказанием к проведению торакоскопии.
Для дифференциальной диагностики небольших опухолевидных образований, располагающихся в переднем средостении по ходу трахео-бронхиального дерева, предпочтение следует отдать медиастиноскопии. При наличии же больших солитарных новообразований, значительно выступающих в плевральную полость, более ценным исследованием может оказаться торакоскопия.
В заключении по специальным клиническим и эндоскопическим методам исследования следует отметить, что у детей с новообразованиями грудной полости очень важно после анализа клинических и рентгенологических данных тщательно продумать план дальнейшего исследования больного, не придерживаясь принципа обязательного последовательного перехода от простого исследования к сложному. В некоторых случаях на основании медиастиноскопии или торакоскопии можно сразу решить вопрос о характере образования без использования всего комплекса рентгенологических методов исследования.