Лечение бронхогенных и энтерогенных кист - опухоли и кисты грудной полости у детей
Видео: Скользящая трахеопластика новорожденному 2кг pedsurg.ru
Видео: Бронхогенная киста
Единственно правильным методом лечения бронхогенных и энтерогенных кист средостения является их удаление.
Первое сообщение об успешном удалении энтерогенной кисты средостения принадлежит английским хирургам Mixter и Clifford (1929). Авторы наблюдали 2 детей с энтерогенными кистами и одного — с бронхогенной. Только у ребенка одного года 10 мес. с энтерогенной кистой заболевание было распознано рентгенологически и проведено оперативное вмешательство в два этапа (марсунилизация и через 3 мес. радикальное удаление кисты). Остальные 2 детей в возрасте до 3 мес. погибли при явлениях нарастающей острой дыхательной недостаточности.
Если первые операции при энтерогенных кистах относятся к 30-м годам, то при бронхогенных — только к 50-м годам нашего столетия. Это связано в первую очередь с трудностью распознавания рентгенологически «невидимых» бронхогенных кист, наиболее часто вызывающих респираторные нарушения.
Первое сообщение об удалении бронхогенной кисты у ребенка встречается у Maier (1948). В 1949 г. Exalto и Waldook приводят отдаленные результаты удаления бронхогенной кисты средостения у мальчика 6 лет через 4 года после операции.
Дети с бифуркационными бронхогенными кистами, скрывающимися за тенью средостения, обычно погибали без операции. Киста обнаруживалась лишь на аутопсии. Только с 1962 г. в литературе появились описания успешного удаления бронхогенных кист у детей с подобной локализацией.
Считаем, что оперативные вмешательства при кистах с наличием компрессионного синдрома нужно проводить срочно, независимо от возраста ребенка. Операция должна быть выполнена тем быстрее, чем выраженнее клинические симптомы, так как у детей, особенно раннего возраста, существует опасность быстрого развития мышечного утомления и истощения дыхательного центра.
Особенности операции. Оперировано 19 детей (13 детей с бронхогенными и 6 детей с энтерогенными кистами). Доступ определялся локализацией кисты. Учитывая, что бронхогенные и энтерогенные кисты находятся преимущественно в заднем отделе средостения, в основном использовался задне-боковой доступ (9), а также переднебоковой (7) и боковой (3).
Техника удаления кист заключается в осторожном их вылущении после рассечения медиастинальной плевры, под которой они находятся. Ввиду тонкости стенок бронхогенной кисты и напряжения в ней необходимо после выделения наружной стенки кисту пунктировать и удалить часть содержимого, а затем уже выделять ее основание. Особенно это важно для кист больших размеров. В тех случаях, когда имеется непосредственная связь бронхогенной кисты с тем или иным органом, лучше кисту вскрыть и выделение оболочек производить на пальце, введенном в ее полость (рис. 71).
Рис. 71. Техника вылущения кисты после ее вскрытия.
Возможность инфицирования плевральной полости почти исключена, так как содержимое кисты стерильно. Подобный прием нами применялся у 8 больных- попытки выделения кист целиком лишь у 3 больных увенчались успехом без прорыва стенки бронхогенных кист. Энтерогенные кисты с более плотными стенками чаще удается выделить целикам, без разрыва их стенок.
Одной из главных особенностей бронхогенных и энтерогенных кист является непосредственная их связь с трахеобронхиальным деревом и пищеводом. С трахеей или бронхом они могут быть связаны узким ходом или прилегать непосредственно, образуя с трахеей одну стенку, или иметь ножку в виде тяжа.
При расположении опухоли в области пищевода особую трудность для удаления могут представлять кисты с интрамуральным расположением. При этом очень важно для исключения повреждения слизистой оболочки пищевода и лучшей ориентации предварительное введение зонда в пищевод.
При непосредственной связи бронхогенной кисты с трахеей, когда имеется по сути единая стенка, возможно возникновение дефектов в трахее, которые ушивают атравматическими иглами. Учитывая неширокий просвет трахеи, особенно у детей младшего возраста, швы накладывают в поперечном направлении для исключения ее сужения до полной герметизации раневой поверхности и отсутствия продувания. Во избежание значительного продувания интубационная трубка в период ушивания должна находиться ниже дефекта. Затем трубку подтягивают, и проверяют герметичность швов.
Особую трудность для удаления представляют бронхогенные бифуркационные кисты, сообщающиеся с просветом трахеи. Просвет может быть настолько широким, что после удаления кисты образуются обширные дефекты и по сути дела выполняется пластика бронха.
Во всех случаях бронхогенные и энтерогенные кисты были удалены радикально. Грудную полость зашивали наглухо или с оставлением дренажа на двое суток. Показанием для дренирования плевральной полости считаем большие раневые поверхности в области ложа кисты и ушитые дефекты трахео-бронхиального дерева.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечены осложнения у 2 больных. У одного больного возник напряженный пневмоторакс, причиной которого оказался просмотренный надрыв легочной паренхимы. После экстренной реторакотомии и ушивания надрыва накопление воздуха прекратилось (ребенок выздоровел). У другого ребенка 3 мес. в послеоперационном периоде отмечались тяжелый трахеобронхит и двусторонняя пневмония. Все дети здоровы. Срок наблюдения от одного года до 16 лет.
