Диагностика тератодермоидов - опухоли и кисты грудной полости у детей
Клиника тератомы средостения у детей во многом определяется ее величиной, локализацией, степенью зрелости и, наконец, возможными осложнениями. Обычно принято считать, что зрелые тератомы увеличиваются медленно, на протяжении многих лет, не вызывая симптомов компрессии.
По утверждению ряда авторов, рост зрелых тератом не имеет «автономного» характера и происходит синхронно с ростом всего организма. По данным Kerr, Warfield (1928), из 51 больного, наблюдаемого больше 2 лет, а 4 больных больше 20 дет, значительного проявления симптомов и увеличения опухоли не было. Наряду с этим в литературе описаны наблюдения тератодермоидов средостения у детей, закончившиеся внезапной смертью или злокачественным перерождением опухоли (И. Д. Кузнецов, Л. С. Розенштраух, 1970- Rusley, 1944- Conclin, 1950).
Кроме того, необходимо помнить, что тератодермоиды на каком-то этапе развития начинают быстро увеличиваться и нередко при этом вызывают компрессию органов грудной полости. Подобное течение заболевания отмечено нами у 2 больных.
Быстрое увеличение, по-видимому, следует связать не только с активной секреторной деятельностью элементов тератомы, но и с истинным бластоматозным ростом. В. Р. Брайцев (1960) подчеркивает, что рост и размеры тератом зависят от степени сохранившейся в клетках опухоли энергии эмбрионального роста. Особенно часто это отмечается при опухолях незрелого характера. Незрелые опухоли за короткий период быстро достигают громадных размеров и вызывают сдавление прилегающих органов (Gross, (1953- Ellis, Dushane, 1956). При тератодермоидах средостения у детей наиболее часто отмечаются симптомы сдавления органов грудной полости. Так, по сборной статистике, из 67 детей с тератодермоидными образованиями у 46 детей, т. е. Почти в 70%, отмечались компрессионные симптомы. У детей сначала выявляются респираторные нарушения, причем, чем меньше ребенок, тем они более выражены. У детей старше 2—8 лет эти явления, как правило, нарастают постепенно, подчас незаметно для окружающих.
У 5 из 8 наблюдаемых нами больных опухоли выявлены рентгенологически при профилактическом осмотре. Только (целенаправленный опрос и детальное клиническое исследование этих больных выявили ряд симптомов, указывающих на наличие опухоли в средостении. Тупые боли за грудиной или неприятные ощущения в области спины отмечены лишь у 2 больных в возрасте 7 и 9 лет. При отвлечении, за игрой, дети забывали о неприятных ощущениях и не предъявляли жалоб.
Мы не можем согласиться с авторами, которые считают, что возникновение болей отмечается лишь по достижении опухолью больших размеров. В наших наблюдениях у детей с болевым симптомом опухоли занимали не более 13 легочного поля, но, несмотря на это, были интимно сращены с грудной стенкой. Следует думать, что именно сращение играет решающую роль в возникновении этого симптома. Между тем тератодермоиды громадных размеров, занимающие более 2/3 легочных полей, не вызывали болевых ощущений, хотя давление их на грудную стенку было явным. Обычно ввиду расположения тератодермоидов в переднем средостении выбухание определяется в области передней поверхности трудной стенки в виде небольшого возвышения без редких границ и может распространяться почти на всю половину грудной стенки, создавая впечатление лишь увеличения полуокружности. Подобная деформация более характерна для детей, так как равномерное давление опухоли приводит к выбуханию всей половины грудной стенки (из-за отсутствия окостенения реберных хрящей). У взрослых же давление опухоли скорее приводит к более выраженному выбуханию на ограниченном участке грудной стенки. Вследствие тесного прилегания опухоли к сосудам и сердцу возможна передаточная пульсация. Этот симптом Ю. Ю. Джанелидзе (1953) назвал псевдоаневризматической формой дермоидной кисты.
Физикальные данные из-за значительных размеров опухоли и тесного прилегания их к грудной стенке довольно полно отражают локализацию новообразования: обычно определяется зона укорочения перкуторного звука и ослабления дыхания в области проекции тератодермоидного образования.
Рентгенологическая семиотика тератодермоидов довольно характерна, что позволяет в большинстве своем правильно поставить диагноз. К числу наиболее постоянных рентгенологических признаков относится преимущественная их локализация в переднем средостении. В литературе описаны лишь единичные наблюдения расположения тератодермоидов у детей в заднем средостении (Л. С. Орлова, 11960- Ellis, Dushane, 1958- Schweisguth, Mathey e. a., 1962). Подобная локализация, по нашей статистике, составляет не более 3%. Ряд авторов считают, что тератодермоиды, находясь даже в заднем средостении, связаны ножкой с передним (Б. Г. Стучинский, 1950).
Большую трудность для установления локализации создают тератодермоиды, достигшие громадных размеров и занимающие более 23 легочного поля. В этих случаях даже при полипозиционной рентгенографии не всегда можно установить, откуда исходит опухоль (рис. 78, а, б).
Тератодермоиды в отличие от других опухолей и кист, локализующихся в переднем средостении, занимают, как правило, его среднюю треть, располагаясь непосредственно за грудиной в ретростернальном пространстве. У детей обычно наблюдается одностороннее расположение тератодермоидных образований, описаны лишь единичные наблюдения срединной локализации. Даже центрально располагающиеся тератодермоиды выступают за пределы средостения. По сводным данным, правосторонняя локализация у детей составляет 60%, левосторонняя — 32% и центральная — 8%.
Тератодермоиды в отличие от большинства средостенных новообразований, встречающихся у детей, довольно далеко выступают за пределы средостения, поэтому нередко большая часть опухоли проецируется вне тони средостения. Иногда тень таких тератодермоидных образований может лишь касаться тени средостения, симулируя внутрилегочное образование.
Обычно тень тератодермоидов имеет овальную или неправильно округлую форму с четкими контурами, определяющимися на фоне легочного поля. Довольно характерна волнистость или цикличность контура за счет поликистозности и бугристости капсулы опухоли. Тень опухоли обычно интенсивна, с неравномерной гомогенностью, что обусловлено наличием в толще опухоли кист с разным содержимым и тканей различной оптической плотности (С. И. Волков, 1947- Л. Д. Линденбратен, 1960).
Одним из патогномоничных признаков тератодермоидных новообразований у взрослых считается наличие включений различного характера. Одни авторы придают большое значение крупным костным включениям: рудиментарным зубам, челюстям, костным пластинкам и т. д. (С. Д. Дейков, 1949- Ю. Ю. Джанелидзе, 1953, и др.), другие считают не менее важным рентгенологическим признаком обызвествление капсулы тератодермоидов. По мнению Б. Я. Лукьянченко (1958), при типичной локализации опухоли этот признак почти всегда указывает на принадлежность образования к тератодермоиду.
Рис. 78. Рентгенограммы грудной клетки больной П., 11 мес., с тератодермоидом средостения, а — фас- б — профиль.
Рис. 79. Томограмма грудной клетки больной В., 2 лет 8 мес., с тератодермоидом средостения. Определяются костные включения в виде зубов.
По нашим данным, рентгенологически включения отмечены у 4 из 8 больных, причем у 2 из них определялись костные включения в виде зубов и костных пластинок и у 2 — известковые отложения в отдельных участках капсулы (рис. 79). Полного краевого обызвествления «скорлупы» мы не отмечали ни разу. И. Д. Кузнецов, М. С. Розенштраух (1970) справедливо указывают, что в некоторых случаях известковые отложения столь незначительны, что перекрываются тенью самой опухоли и могут быть выявлены па рентгенограммах различной жесткости или томограммах с небольшим томографическим шагом. В одном из наших наблюдений обызвествление капсулы выявлено лишь па фоне газа, введенного в средостение.
При больших тератодермоидных образованиях, как правило, наблюдается смещение органов средостения (в первую очередь сердца) в здоровую сторону- отклонения пищевода не отмечено. У взрослых обращают внимание па изменения со стороны передней поверхности грудной стенки в виде расширения межреберных промежутков, атрофии ребер (В. Я. Лукьянченко, 1958). У детей подобные изменения почти не встречаются: во-первых, ввиду нерентгеноконтрастности передних отделов ребер, состоящих из хрящевой ткани, во-вторых, из-за равномерного выбухания всей грудной стенки, а не ограниченного участка, как у взрослых.
Показания к проведению специальных методов исследования:пневмомедиастинографии и диагностического
пневмоторакса возникают при наличии опухоли значительных размеров, занимающей более 23 легочного поля, или при малой ее величине.
Пневмомедиастинография дает возможность не только установить локализацию опухоли и уточнить органную принадлежность образования, но и до некоторой степени позволяет судить о наличии спаечного процесса и операбельности опухоли.
Приводим пример.
Больной М., 3 лет, находился в клинике с 17/Х 1961 г. За 6 дней до поступления при профилактическом рентгенологическом исследовании выявлено затемнение правого легкого. Умеренная одышка (36 дыханий в мин). При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов. Грудная клетка обычной формы с некоторым выбуханием спереди справа по сосковой линии. По всей поверхности грудной клетки справа определяется укорочение перкуторного звука, справа по передней поверхности дыхание ослаблено. При рентгенологическом исследовании отмечается почти тотальное гомогенное затемнение правого легочного поля, свободен лишь синус. При боковой рентгеноскопии тень образования проецируется на область переднего и заднего средостения. Произведена непосредственная пневмомедиастинография по Condorelli — Казанскому. На фоне газа хорошо определяется опухолевидное образование с четким наружным контуром, окаймленным газом. Выявилась неоднородность теней и участки, подозрительные на включения.
Диагноз: тератодермоид переднего средостения подтвержден на операции и при морфологическом исследовании. Опухоль, несмотря на свои большие размеры, удалена полностью.
Диагностический пневмоторакс наиболее эффективен для исключения внутрилегочной локализации опухоли.
У всех больных с тератодермоидами средостения диагноз до операции был поставлен правильно.
