Гипертермия, шок - осложнения - опухоли и кисты грудной полости у детей
Частым и специфическим осложнением у детей, особенно раннего возраста, в послеоперационном периоде является гипертермия (С. Д. Терновский, 1959- Polacek, 1954, и др.). Чем меньше возраст ребенка, тяжелее и длительнее операционная травма, тем чаще следует ожидать подобное осложнение. По данным Polacek (1954), в 93% гипертермический синдром возникает у детей грудного возраста. В послеоперационном периоде гипертермию нужно рассматривать как крайне тяжелое осложнение, которое важно рано выявить и быстро купировать.
Генез гипертермии окончательно не изучен. Одни авторы связывают этот синдром с дегидратацией и нарушением нервной регуляции теплообмена (С. Д. Терновский, 1959- Ogageiyappe, 1944, и др.). Другие авторы относят его за счет начинающегося отека мозга с олигемией и резким нарушением кровообращения (С. Л. Либов, К. Ф. Ширяева, 1957)- третьи — в причине развивающегося осложнения видят нарушения нервной регуляции теплообмена как за счет потери жидкости, так и за счет отека головного мозга и расстройства гемодинамики (Ю. Ф. Исаков, А. Г. Пугачев, 1958, и др.).
А. И. Ленюшкин и Л. Г. Сафина (1963) считают, что гипертермия является своеобразной шоковой реакцией у детей раннего возраста в ответ на операционную травму. Д. Е. Пекарский (1967), полагает, что в патофизиологии этого синдрома играют роль два фактора: нарушение гистаминного обмена и гипофункция коры надпочечников.
Нам представляется, что гипертермический синдром возникает у детей не только в связи с операционной травмой, но в ряде случаев является предвестником развития того или иного осложнения. Ро1асек (1954) также указывают, что подобное состояние у детей раннего возраста может встречаться и без операции при самых разнообразных воспалительных и инфекционных процессах.
Подтверждением данного положения являются и наши наблюдения. У 3 из 5 детей гипертермический синдром предшествовал послеоперационным осложнениям (пневмонии, ателектазу, отеку легких).
По-видимому, в результате операционной травмы или начинающегося осложнения в организме происходят сдвиги, ведущие в первую очередь к нарушению кровообращения с замедлением тока крови и ее перераспределением, что и приводит к дисгармонии процессов теплопродукции и теплоотдачи. Возможно, при этом возникают и нарушения тканевого внутриклеточного обмена.
Гипертермии проявляется повышением температуры до чрезвычайно высоких цифр — 40—41°. Как правило, подъем температуры начинается вскоре после операции и нарастание ее идет очень быстро, в течение 2—3 ч.
Клинические симптомы заключаются в ознобе, резкой бледности с нарастанием цианоза, в одышке, тахикардии (пульс достигает 160 ударов в минуту)- сердечные тоны становятся глухими, глубина дыхания значительно снижается.
Лечение комплексное и заключается в регуляции гемодинамики, что чаще всего достигается введением гидрокортизона, тонизирующих сердечно-сосудистых средств, коррекции обменных процессов, главным образом гистаминного, путем внутримышечной инъекции пипольфена или супрастина и применения химических и физических методов охлаждения. Для этого используют 1% раствор пирамидона в дозе 0,5 мл на 1 кг веса ребенка и 50% раствор анальгина (0,1 мл на год жизни ребенка). Из физических методов наиболее распространенным являются охлаждение с помощью вентиляторов, растирание кожных покровов ребенка спиртом, обкладывание пузырями со льдом и ингаляции гелиево-кислородной смеси (Ю. Ф. Исаков и А. А. Михельсон и др., 1970). Быстрое снижение температуры может быть достигнуто применением сифонной клизмы или промыванием желудка охлажденной до 7—8 гр. водой.
Шок.
В послеоперационном периоде после удаления опухолей средостения может развиться вторичный шок (Д. Арнаудов, 1958- И. М. Чижов, 1958- М. Н. Степанова и др., 1961).
У значительного количества больных при большой трудности выделения опухоли можно наблюдать к концу операции некоторое падение артериального давления и изменение пульса. Однако своевременно (проведенные мероприятия — капельное или даже струйное переливание крови, введение сердечно-сосудистых тонизирующих средств, а иногда и внутриартериальное переливание крови — предупреждают возникновение шока.
Вторичный шок возникает обычно в первые часы (до 6—8 ч) после операции, но часто начинает развиваться во время самого оперативного вмешательства и по сути является продолжением операционного шока.
В данном случае послеоперационный шок стал развиваться еще в конце операции, обычные профилактические мероприятия оказались недостаточными и только внутриартериальное введение крови дало эффект.
В настоящее время благодаря более совершенному обезболиванию и рациональному восполнению кровопотери с устранением гиповолемии, гипоксемии и коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия шок не наблюдается.
Тромбоэмболии легочной артерии.
В отличие от взрослых тромбоэмболия легочной артерии у детей в послеоперационном периоде встречается крайне редко. Если у взрослых подобное осложнение отмечается в 0,38— 1,3% случаев (А. Н. Мизякин, 1963- С. М. Пудяков, 1965), то у детей — лишь в 0,1 % случаев (на 800 торакальных операций).
Различают острую, подострую и рецидивирующую формы. При острой форме легочной тромбоэмболии имеются выраженные клинические симптомы в виде одышки, тахикардии, цианоза, коллапса. На ЭКГ — синдром острого легочного сердца. Обычно подобные клинические проявления отмечаются при массивном поражении легочной артерии. Начало острое с явлениями нарастающей одышки, кровохарканья, падения артериального давления и остановкой сердца- больные погибают в течение ближайших часов. Единственным методом лечения может оказаться оперативное вмешательство — эмболэктомия.
Подострые и рецидивирующие формы, в основе которых лежит тромбоэмболия более мелких легочных артерий, имеют стертые клинические симптомы, так как протекают обычно на фоне общего тяжелого состояния. Наиболее частыми признаками у взрослых являются «немотивированная» одышка, тахикардия, сухой кашель, ангинозно-подобная или плевральная боль, цианоз, коллаптоидные реакции. В диагностике может помочь ангиопульмонография, сканнирование легких (В. Л. Маневич и др., 1970). Лечение зависит от объема поражения легочной ткани. При тромбоэмболии мелких сосудов показано лечение антикоагулянтами, при поражении основных стволов — оперативное вмешательство.
