Диагностика целомических кист перикарда - опухоли и кисты грудной полости у детей
Клиника.
У детей течение целомических кист перикарда обычно бессимптомное, выявляются они при профилактическом рентгенологическом исследовании. Лишь при целенаправленном опросе иногда удается выяснить наличие непостоянных неприятных ощущений в области сердца- симптомы компрессии наблюдаются чрезвычайно редко.
В литературе нам встретилось описание лишь одного ребенка 10 лет с определенным симптомокомлексом (кашель, одышка, нарастание цианоза, систолический шум) из-за сдавления легочной артерии целомической кистой перикарда (Davis, German, Johnson, 1961).
Наряду с этим у взрослых с целомическими кистами перикарда клинические проявления отмечаются более чем в 60—70%. Ряд авторов указывают, что бессимптомное течение при этих кистах встречается чрезвычайно редко (И. И. Тошинский, и др., 1968- K. Т. Овнатанян и др., 1970).
Если у детей целомические кисты перикарда редко достигают больших размеров, то у взрослых они могут увеличиваться довольно быстро, возможно, за счет перегибов ножки кисты или облитерации отверстия, сообщающего ее с полостью перикарда.
Возникновение симптомов, как правило, связывают с раздражением нервных рецепторов, заложенных в перикарде. Наиболее частыми у взрослых являются боли или неприятные ощущения в соответствующей половине грудной клетки (чувство сдавления, сердцебиение, кашель, одышка, тахикардия). А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова (1967) отмечают, что эти симптомы и электрокардиографические нарушения более выражены при кистах, связанных с перикардом или опаянных с ним. Подобных закономерностей у наблюдаемых нами больных отметить не удалось, хотя во всех случаях целомических кист отмечалась их связь с перикардом. Физикальные данные обычно указывают на некоторое расширение границ сердца, хотя в наших случаях из-за малого размера кист перкуторные данные были сомнительными. Аускультативно при сдавлении кистой крупных сосудов возможны локальные шумы.
Рентгенологическая семиотика является решающей в диагностике. Наиболее типична локализация целомических кист в сердечно-диафрагмальном синусе переднего средостения. В литературе имеются указания на преобладание кист с правосторонней локализацией (Э. В. Гольберт, Г. А. Лавникова, 1965- Peabody е. а., 1954), хотя А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова (1.967) наблюдали кисты преимущественно с левой стороны. По данным И. Д. Кузнецова, Л. С. Розенштрауха (1970), эти кисты в правом сердечно-диафрагмальном синусе отмечаются в 60%, в левом — в 30 % и в других отделах (переднего средостений — в 10%.
Тень кисты обычно овальной или округлой формы, гомогенного характера с четким наружным контуром- внутренний, как правило, сливается с тенью сердца, нижний — с тенью диафрагмы. Даже при полипозиционной рентгенографии тень целомической кисты не удается отделить от тени сердца и купола диафрагмы. В боковой проекции целомические кисты перикарда определяются спереди, на фоне тени сердца, (прилегая к передней грудной стенке и диафрагме. Малые кисты имеют обычно неярко выраженную тень и поэтому не всегда хорошо прослеживаются в боковом положении, так как перекрываются более плотной тенью сердца (два наблюдения).
Симптом плавного перехода наружного контура сердца на тень кисты отмечен нами во всех наблюдениях, лучше всего он выявляется в косых положениях. Хорошо прослеживается передаточная пульсация.
Е. Л. Кевеш (1952) и др. указывают, что рентгенологически можно видеть изменения объема кисты, сообщающейся с полостью перикарда.
Данный феномен они объясняют различной степенью наполнения кисты в зависимости от систолы или диастолы сердца. Нами подобный рентгенологический признак не выявлен, возможно, из-за отсутствия широкого сообщения кисты с полостью перикарда.
Несмотря на довольно типичные рентгенологические симптомы, целомические кисты перикарда нередко могут вызывать трудности в дифференциальной диагностике и поэтому часто приходится использовать дополнительные методы рентгенологического исследования. В этом отношении трудно переоценить значение пневмомедиастинографии, с помощью которой можно уточнить истинные размеры целомической кисты (перикарда, лучше определить ее конфигурацию, выявить связь с перикардом и проследить расположение ее ножки (рис. 74, а, б). При пневмомедиастинографии обычно удается отметить изменения конфигурации и положения кисты. Наряду с этим мы не можем согласиться с И. Д. Кузнецовым и Л. С. Розенштаухом (1970), что газ, введенный в средостение, обязательно окаймляет кисту со всех сторон. К. Т. Овнатанян и др. (1969), отмечая при пневмомедиастинографии почти у 13 больных с целомическими кистами перикарда отсутствие наружного окаймления кист газом, считают, что данный метод исследования не может исключить внелегочную локализацию этих образований. Мы полагаем, что авторы недооценивают в дифференциальной диагностике и другие данные, получаемые с помощью пневмомедиастинографии, а именно изменение положения и конфигурации кисты, чего никогда не будет при образовании, локализующемся в легком.
Ряд авторов считают, что при больших целомических кистах перикарда в целях дифференциальной диагностики с другими новообразованиями лучше использовать диагностический пневмоторакс (А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1967, и др.).
Другие для уточнения диагноза применяют метод непосредственной пункции целомической кисты перикарда с эвакуацией содержимого и введение газа (Gushing, Wolbach, 1937). При этом в случае широкого соустья кисты с полостью перикарда возможно проникновение в нее газа, введенного в кисту. Определение электролитного и биохимического состава содержимого кисты, получаемого при пункции, может также помочь установить характер образования. 
Рис. 74. Рентгенограммы грудной клетки больного П., 12 лет, с целомической кистой перикарда.
а — в левом сердечно-диафрагмальном углу определяется тень кисты- б - в условиях пневмомедиастинума выявляется ножка кисты. Киста изменила положение.
Нам представляется, что этот метод следует иметь в виду, когда более простые исследования не дают желаемого эффекта, выполняя пункцию под визуальным контролем с помощью торакоскопа.
