Рентгенологическое исследование - опухоли и кисты грудной полости у детей
Если анализ клинических данных позволяет лишь заподозрить опухолевый процесс в грудной полости, то рентгенологическое исследование дает возможность не только судить о локализации и величине новообразования, но и установить в большинстве случаев его характер.
Это обусловлено в первую очередь тем, что новообразования средостения у детей имеют излюбленные локализации в области определенных органов и тканей, которые явились источником их развития (рис. 4).
Рис. 4. Схема преимущественной локализации первичных опухолей и кист средостения.
Указывая на большое значение определения локализации в (постановке диагноза, С. А. Рейнберг говорил: «Окажите мне, где патологическое образование находится, и я вам окажу, что оно собой представляет» (щит. (по И. Д. Кузнецову, Л. С. Розенштрауху, 1970). Наибольшее количество ошибок объясняется именно неправильным определением локализации патологического процесса. В связи с этим первоначальная задача клинициста-рентгенолога состоит в том, чтобы установить местоположение опухоли, выяснить ее взаимосвязь с органами и затем уже, учитывая данные клинического и лабораторного исследования, поставить нозологический диагноз.
В комплекс рентгенологических исследований грудной полости входят:
1) обзорная рентгеноскопия и рентгенография- 2) суперэкспонированная рентгенография- 3) контрастное исследование пищевода- 4) томография (продольная и поперечная- 5) пневмомедиастинография- 6) искусственный пневмоторакс- 7) ангиокардиография- 8) бронхография. У всех больных рентгенологическое исследование должно начинаться с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей, что позволяет составить общее впечатление о характере процесса и выработать четкий план последовательности диагностических методов.
При обнаружении патологической тени следует определить ее расположение, размеры, интенсивность, изменения ее формы при дыхании и положении исследуемого. Очень важно отметить наличие или отсутствие пульсации опухолевидного образования и, наконец, изменения в окружающих органах (смещение, сдавление и др.). При патологических образованиях в средних или задних отделах средостения обязательно контрастное исследование пищевода.
Дальнейшее исследование направлено на регистрацию обнаруженных изменений с помощью рентгенографии в различных проекциях в фазе вдоха и выдоха. Рентгеновские снимки производятся с применением лучей различной жесткости. При опухолях с интенсивной, плотной тенью суперэкспонированные снимки лучше подчеркивают их контур, структуру, нередко выявляя при этом возможные включения, ранее не определяемые на «мягких» снимках (рис. 5, а, б).
Рентгенография позвоночника и ребер обязательна при подозрении на опухоль, непосредственно примыкающую к этим отделам. Снимки, особенно (прицельные, нередко выявляют вторичные изменения в прилежащих к опухолям ребрах и позвоночнике (атрофия, узурация, подвывих ребер, расширение межпозвоночных отверстий, разрушение дужек и поперечных отростков).
Необходимо учитывать признаки, наиболее характерные для внутрисредостенной локализации опухоли. В этом отношении не потеряли своего дифференциально-диагностического значения положения, высказанные еще в 4929 г. Lenk. Первый признак заключается в том, что медиастинальное образование обычно своим широким основанием сливается со срединной тенью и ни в какой проекции от нее не отделяется. Подобный признак при опухолях и кистах средостения у детей наблюдается, по нашим данным, почти в 80% случаев. Другой признак — проекция центра опухоли на тень средостения — встречается значительно реже, не более чем у 40% всех больных.
Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки больного И., 8 лет, с нейрогенной опухолью средостения.
а— на «мягком» снимке определяется лишь тень опухоли- б — на «жесткой» рентгенограмме выявляются включения в опухоли и расширение межреберных промежутков.
Считающийся чуть ли не патогномоничным для медиастинальных опухолей симптом «тупых углов» (место перехода медиастинальной плевры с тени опухоли на органы средостения), описанный Е. В. Зинихиной (1964), в основном отмечается при опухолях нейрогенного характера и тератодермоидах и у детей наблюдается не более чем в 48%.
Видео: Экскреторная урография
Необходимо учитывать и признак: в отличие от внутрилегочного процесса медиастинальная опухоль проекционно не ограничивается пределами одной доли (Е. Я. Подольская, 1952).
Если такие рентгенологические исследования, как рентгеноскопия, рентгеновские снимки повышенной жесткости, контрастное исследование пищевода, относятся к обязательным, то томография, пневмомедиастинография, искусственный пневмоторакс, ангиография, бронхография являются дополнительными. В выборе метода мы не придерживаемся определенной последовательности, от простого к более сложному (Б. Я. Лукьянченко, 1958- Г. М. Мирганиев, 1961), а считаем целесообразным сразу же после рентгенологического исследования применять метод, который дает наибольший диагностический эффект.
Накопив значительный опыт исследований, мы убедились, что путь от простого к сложному чрезвычайно удлиняет исследование, приводит к излишнему облучению больного и нередко поздней диагностике, что у ребенка имеет решающее значение для операции и прогноза. До 1963 г. для установления диагноза почти в 60% случаев были применены пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, пненмоперитонеум- после 1963 г. указанные рентгенологические методы использованы менее чем у 35% всех больных, а у детей с подозрением на нейрогенные опухоли, составляющие более половины всех больных с новообразованиями средостения, количество специальных методов исследования уменьшилось почти в 3 раза. Однако процент ошибок в установлении локализации и нозологической принадлежности образования после 1963 г. уменьшился с 17,9 до 9.
