Диагностика бронхогенных кист - опухоли и кисты грудной полости у детей
Клиника.
У большинства детей, особенно старшего возраста, клинические симптомы отсутствуют либо они настолько мало выражены, что на них не обращают внимания ни дети, ни родители. Нередко лишь целенаправленный опрос родителей позволяет врачу отметить те или иные симптомы, связанные с наличием у больного кисты средостения (табл. 25).
Таблица 25
Локализация бронхогенных кист и наличие симптомов
У 10 детей кистозные образования обнаружены случайно при профилактическом рентгенологическом осмотре, причем у 2 из них только при детальном опросе выявлены симптомы, выражающиеся в сухом непостоянном кашле и неприятном ощущении в области груди. Эти маловыраженные признаки отмечались, как правило, при паратрахеальной, корневой и параперикардиальной локализации бронхогенных кист, которые находились сбоку от воздухоносных путей и не оказывали на них существенного давления. Имеющиеся клинические явления обычно связаны с раздражением кистой нервных рецепторов трахеобронхиального дерева.
В литературе описаны лишь единичные наблюдения с выраженными симптомами при подобном расположении бронхогенных кист. Компрессионные симптомы возникают редко, так как (увеличение кист происходит очень медленно- на первый план выступают нарушения, зависящие от сдавления тех органов, в области которых локализуется бронхогенная киста. При эзофагеальной кисте возможно возникновение компрессии трахеи и пищевода, выражающееся в расстройствах дыхания и дисфагии. При перикардиальной локализации, особенно в области крупных сосудов (аорта, легочная артерия, верхняя полая вена), может наблюдаться их сдавление кистой с нарушениями кровообращения. Описаны даже случаи смерти детей с кистой подобной локализации (J el, 1890- Jellen, Fischer, 1988, и др.). В основном же при бронхогенных кистах с указанной выше локализацией клинические проявления скудные, и симптомы носят непостоянный и неопределенный характер.
Клинические проявлении более выражены при бифуркационном расположении кист и, как правило, заключаются в быстро нарастающих респираторных нарушениях. Кисты даже небольших размеров, локализуясь в области бифуркации, могут вызвать сдавление бронха, чаще левого. По-видимому, это связано с тем, что левый бронх отходит от трахеи под большим углом и возможность его перегиба от давления снизу кистой больше, чем правого бронха. Очень редко наблюдается одновременно сдавление обоих бронхов (Carlson, 1943).
Клинические симптомы острых дыхательных нарушений в результате сдавления кистой бронха появляются у детей рано, в возрасте 2—3 мес. Однако уже в периоде новорожденности симптомы компрессии могут очень быстро нарастать и при отсутствии своевременной помощи привести к гибели ребенка (Mixter, Clifford, 1929). Отмечаются напряженное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки и раздуванием крыльев носа, выраженная одышка, цианоз, иногда длительный и мучительный кашель, особенно при сообщении бронхогенных кист с просветом трахео-бронхиального дерева.
При бифуркационном расположении бронхогенных кист, как уже указывалось, сдавливается левый главный бронх, что ведет к его сужению с возникновением вентильного механизма и эмфиземы левого лепного. Клинически это выражается в асимметрии грудной клетки с выбуханием ее левой половины и уменьшении дыхательной экскурсии. На стороне поражения перкуторно отмечается коробочный звук, дыхание ослаблено. Сердечная тупость почти не выявляется из-за эмфизематозно вздутого легкого и смещения сердца в здоровую сторону. Сердечный тоны по той же (причине резко приглушены. Вследствие нарушения аэрации леших и скопления слизи в трахеобронхиальном дереве могут прослушиваться сухие и влажные хрипы.
Вольной П., 3 мес., поступил в клинику 10/Х 1970 г. с диагнозом: пневмония, ателектаз правого легкого (?). Отит. С рождения у ребенка напряженное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, влажный кашель, одышка 60—70 дыханий в мин. Рентгенологически отмечается повышенная прозрачность левого легкого (рис. 62, а), симптом Якобсона, ателектаз язычковых сегментов. Для исключения инородного тела проведена бронхоскопия: в области устья левого главного бронха определяется сужение и большое количество гнойной мокроты. Бронхографически подтверждено наличие сужения главного бронха и выявлена киста, сообщающаяся с бронхом в области бифуркации (рис, 62, б).
20/Х 1970 г. произведена операция: киста размером 1,5X2 см располагалась в области бифуркации и широким просветом сообщалась с главным левым бронхом. Произведены удаление кисты и пластика стенки бронха. Гистологический диагноз: бронхогенная киста. Выздоровление. Срок наблюдения 8 мес. (рис. 63, а, б).
Значительно реже, при бифуркационном расположении бронхогенных кист, заболевание принимает хроническую форму.
Таким образом, для клинической картины бронхогенных кист средостения определяющим моментам является локализация. Для детей более раннего возраста характерны кисты небольших размеров, плохо выявляемые рентгенологически, но сопровождающиеся выраженными дыхательными нарушениями. Этот факт, на первый взгляд, кажется парадоксальным и идет вразрез общепринятому положению в определении тяжести клинических проявлений у больных с опухолями и кистами средостения. Объяснить это можно следующим образом: если бронхогенная киста выступает из средостения, то, естественно, в последующем она увеличивается в сторону наименьшего сопротивления, т. е. в сторону легкого.
Рис. 62. Рентгенограммы грудной клетки больного II., 3 мес., с бифуркационной бронхогенной кистой, а — имеется повышенная прозрачность левого легкого- б — при бронхографии выявляется сушение левого главного бронха.
Видео: бронхогенная киста заднего средостения справа
Вызвать же значительный коллапс легкого, сместить средостение, блокировать сосуды и т. д. она, как правило, не может из-за крайне медленного роста. Иное дело, если киста располагается в средостении бифуркационно. Входя в конфликт с трахеобронхиальным деревом, она приводит к сдавлению бронха при малейшем увеличении своего размера.
Рентгенологическая семиотика.
Бронхогенные кисты средостения, локализуясь в области трахео-бронхиального дерева (до 63%), рентгенологически чаще всего дают тень округлой или овальной формы в верхней трети средостения (рис. 64, а).
Рис. 63. Рентгенограммы грудной клетки того же ребенка, что и на рис. 62, после операции.
а — прозрачность легких одинакова- б — левый главный бронх свободно проходим.
Обычно они занимают срединный отдел в средостении, но в боковой проекции контуры тени кисты заходят и в заднее средостение, надламываясь на тень позвоночника (рис. 64, б). В отличие от нейрогенных опухолей кисты в большинстве случаев не достигают своей задней поверхностью ребер. При полипозиционной рентгенографии тень бронхогенной кисты, как правило, удается вывести из реберно-позвоночной борозды. Тень кисты гомогенная, средней интенсивности. Плотность тени увеличивается с ее величиной.
Рис. 64. Рентгенограммы грудной клетки больной М., 5 лет, с бронхогенной кистой средостения.
а — тень кисты примыкает к верхней трети средостения справа- б — в боковой проекции тень кисты определяется в заднем средостении.
Рис. 65. Рентгенограммы грудной клетки больной С., 6 лет, с бифуркационно расположенной бронхогенной кистой. а — имеется повышенная прозрачность левого легкого. Тень кисты не прослеживается- б — определяется сужение левого главного бронха- в — пищевод смещен кистой кзади.
Обычно кисты небольшого размера и редко перекрывают легочное поле больше чем на 13.
Сравнительно небольшие размеры и умеренная плотность тени обусловливают (почти в половине случаев плохую видимость бронхогенных кист в боковой проекции. Однако в прямой проекции бронхогенные кисты, имея округлую или овальную форму, нередко больше чем наполовину выступают из средостения и определяются довольно четко на фоне легочного поля (50 % ).
При корневом или низком паратрахеальном положении бронхогенные кисты, стелясь по крупным бронхам, иногда могут глубоко вдаваться в междолевую борозду, создавая впечатление внутрилегочного образования. Наружные контуры их четкие и ровные, реже крупноволнистые, внутренний контур обычно сливается с тенью средостения и не выявляется. В одном из этих случаев создалось впечатление расположения двух кист в области корня легкого или одной кисты с перетяжкой в виде цифры 8. Бронхогенные кисты, как правило, одиночные, имеются лишь единичные описания одновременно двух бронхогенных кист средостения (Gonry, Monod, Tournier, 1956- Alshabkhoun e. a., 1957). Нам не удалось отметить краевого обызвествления капсулы бронхогенной кисты, как это определяли в отдельных случаях И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух (1970).
При кистах, сообщающихся с просветом трахео-бронхиального дерева, имеется характерный рентгенологический признак — полость с горизонтальным уровнем. При бифуркационных кистах небольших размеров, перекрывающихся тенью средостения, подобные сообщения, да и сама киста, могут быть выявлены лишь при бронхографическом исследовании.
В некоторых случаях плохо определяемые рентгенологически бифуркационные кисты выявляются при суперэкспонированной рентгенографии или пневмомедиастинографии (лучше в сочетании с томографией). Необходимо отметить, что у детей при бифуркационном расположении кисты отмечается сдавление бронха со вздутием леткого и последующим развитием соответствующих рентгенологических симптомов (повышенная прозрачность легкого, уменьшение экскурсии диафрагмы и ее уплощение, симптом Голкцкиехта — Якобсона, стабильное смещение органов средостения в здоровую сторону) (рис. 65, а).
Рис. 66. Рентгенограммы грудной клетки больной М., 8 лет, с бронхогенной кистой средостения. Обзорные рентгенограммы грудной клетки. а — фас- б — профиль.
В условиях пневмомедиастинума тень кисты изменила положение, форму, отделилась от позвоночника, в — фас- г — профиль.
При этом отмечается некоторое понижение прозрачности и уменьшение легочного поля со здоровой стороны, что может создавать впечатление пневмонии, гиповентиляции, коллапса, ателектаза именно этого легкого и ввести в заблуждение врача о стороне локализации бронхогенной кисты. Ателектазы, особенно тотальные, редко встречаются при сдавлении бронха кистой, обычно отмечается эмфизема одного легкого с небольшими участками субсегментарных ателектазов. Иногда при одновременном сдавлении кистой обоих бронхов может возникать эмфизема легких с двух сторон (Carlson, 1943). Сужение бронха может быть выявлено томографией или бронхографией (рис. 65, б).
Бронхогенные кисты, располагаясь сбоку и сзади в области трахеобронхиального дерева в непосредственной близости от пищевода, нередко смещают его в противоположную сторону и кзади. Ввиду преимущественно небольшого размера бронхогенных кист степень отклонения пищевода обычно умеренная на ограниченном участке- стенки его остаются гладкими, рельеф слизистой оболочки не меняется, перистальтика сохраняется (рис. 65, в).
Считаем, что бронхогенная киста средостения может быть правильно диагностирована без дополнительных методов исследования довольно редко, почти каждый раз приходится проводить дифференциальный диагноз с другими внутрисредостенными и внутрилегочными образованиями. При бронхогенных кистах, расположенных в нижнем отделе средостения, в области перикарда, возникает необходимость исключить целомические кисты (перикарда и пороки развития диафрагмы.
При пневмомедиастинографии бронхогенные кисты, в отличие от других внутрисредостенных образований (как -плотных опухолей, так и кист с ригидными стенками), обычно изменяют положение и в меньшей степени форму (рис. 66, а, б, в, г).
К бронхографии приходится прибегать с целью выяснения места давления кисты на бронх и степени его сужения. Особенно важно провести подобное исследование при подозрении на бифуркационные кисты, плохо выявляющиеся при обычном рентгенологическом исследовании.
На основании изложенных выше рентгенологических и клинических данных диагноз был поставлен нами правильно в 10 случаях. Ошибки в основном связаны с небольшим количеством наблюдений и отсутствием достаточного опыта в начальный период работы.
