Томографическое исследование - опухоли и кисты грудной полости у детей

Если обычная рентгенография дает суммарное изображение всей массы исследуемого патологического образования и прилетающих органов и тканей, то томография отображает послойное их строение. Наиболее ценным считается метод поперечной томографии (И. А. Шехтер и др., 1954- Roche, Parent, 1956, и др.). Томография позволяет в раде случаев уточнить структуру опухоли, связь с соседними органами, иногда выявляет имеющиеся в ней включения (Б. Я. Лукьянченко, 1958- И. Д. Кузнецов, 1959- А. А. Касаев, 1960). В диагностике новообразований средостения у детей томография представляет меньшую ценность, чем у взрослых, и это в первую очередь объясняется довольно крупным томографическим шагом (не менее 0,5 см). Наряду с этим на основании одних томографических данных без других сециальных методов исследования очень сложно установить истинный характер новообразования и его локализацию, поэтому ряд авторов даже у взрослых предлагают томографию сочетать с пневмомедиастинографией (А. Н. Кабанов, 1957- Л. С. Розенштраух, Л. А. Эндер, 1957, и др.).

Если, по данным В. И. Наумова (1960), томография при нейрогенных опухолях у взрослых больных является очень ценным исследованием, позволяющим не только уточнить локализацию, но и выявить симптом «отслоения» костальной плевры от боковой поверхности позвоночника, то у детей ни в одном из 18 исследований (у 10 детей при нейрогенных опухолях) данный феномен обнаружить не удалось, возможно, это связано с нежностью и тонкостью самого медиастинально-костального листка. Большое значение имеет томографическое исследование при опухолях, блокирующих воздухоносные пути, так как помогает установить характер и уровень блока или сужение трахеобронхиального дерева. При этом определяется степень их смещения и взаимосвязь с опухолевидным образованием.

Пневмомедиастинография.

Для улучшения контрастности с целью раздельного изображения медиастинальных органов Consorelli (1936) предложил вводить в средостение газ. К настоящему времени имеется более 16 способов пневмомедиастинографии у взрослых. Все они разделяются на прямые способы, когда газ непосредственно вводится в клетчатку средостения, и непрямые, когда инсуффляция газа осуществляется в анатомическое пространство, сообщающееся со средостением.
У детей непосредственная пневмомедиастинография впервые применена для контрастировании вилочковой железы Degoy и Rienzo (1949). К настоящему времени имеются лишь отдельные работы, посвященные пневмомедиастинографии в диагностике опухолей и кист средостения у детей (А. Русеку, М. Джеорманяну, (1960- А. П. Лебедева, Т. А. Осипкова, 1962- Э. А. Степанов, Е. М. Покровская, 1964- Э. Б. Брюм, 1965). А. П. Лебедева и Т. А. Осипкова в отличие от других авторов пользуются пресакральным [методом введения газа, считая, что методика непосредственной инсуффляции газа в средостение у детей сложна и опасна.
Между тем анатомо-физиологические особенности грудной клетки и средостения у детей делают непосредственную пункцию средостения с последующим введением газа даже у детей раннего возраста безопасным и легко доступным методом исследования. Это подтверждается нашими наблюдениями над 59 детьми в возрасте от 1 мес. до 14 лет. Нами использовались методы непосредственного введения газа в средостение различными доступами: ретроманубриальной пункции —33 (В. И. Казанский, 1946), межреберно-загрудинным 13 (Л. С. Розенштраух и А. А. Эндер, 1957) и паравертебральным—13 (Е. В. Потемкина, 1956).
Пневмомедиастинография у детей — довольно эффективный способ исследования, подтверждающий или исключающий внутрисредостенное расположение патологического образования. Если в условиях пневмомодиастинума газ окутывает новообразование и рентгенологически определяется по его наружному контуру в виде узкой каемки просветления, то следует считать, что образование имеет внутрис|редостенную локализацию (рис. 6, а, б, в, г). Если газ, введенный в средостение, оттесняет новообразование латерально, в сторону легкого, и определяется лишь по его внутреннему конкуру вдоль отслоенного медиастинального листка, то следует подозревать внутрилегочное расположение образования. При медиастинальной локализации на фоне газа лучше определяются не только наружные, но и внутренние контуры образования, уточняется его связь с органами средостения.
При наличии сращения опухоли с клетчаткой средостения пневмомедиастинография не всегда дает дополнительную информацию, а иногда может ввести в заблуждение (К. Т. Овнатанян и др., 1969- И. Д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух, 4970).
По мнению ряда авторов, неравномерное распределение газа в средостении и в окружности патологического образования указывает на обширность и локализацию сращений и косвенно позволяет судить об операбельности опухоли. Последний фактор у детей практического значения почти не имеет- на основании распределения газа мы ни разу не могли судить о резектабельности опухоли.
Необходимо проводить рентгенографию в фазе вдоха и выдоха. При выдохе создаются наилучшие условия для определения газовых прослоек под медиастинальной плеврой (И. Д. Кузнецов, 1959).
Метод пневмомедиастинографии определяется в зависимости от локализации и величины опухолевидного образования.

Рис. 6. Рентгенограммы грудной клетки больного М., 3 лет, с тератодермоидом переднего средостения.

а — полное затемнение правого легочного поля- б — тень опухоли перекрывает переднее и заднее средостение- в — пневмомедиастинография. Определяется окаймление газом нижнего латерального контура опухоли- г — пневмомедиастинография. Опухоль полностью окаймлена полоской газа. Выявляется бугристость и ее локализация в переднем средостении.

При локализации его в верхних отделах следует признать наилучшим загрудинный метод пневмомедиастинографии, в средних (особенно при подозрении на тератодермоиды) — межреберногрудинный.
При образованиях, располагающихся в переднем и среднем отделах средостения (бронхогенные или энтерогенные кисты), пневмомедиастинография также дает довольно ценные сведения, уточняя связь этих образований с трахеей, бронхом, пищеводам.
Наименьшую ценность пневмомедиастинография имеет при новообразованиях, вклинившихся в реберно-позвоночный угол, и в первую очередь при нейрогенных опухолях. Почти в половине случаев данные пневмомедиастинографии были сомнительными и малоубедительными. Это связано с тем, что наружная поверхность нейрогенных опухолей на значительном протяжении покрыта не медиастинальной, а костальной плеврой, под которую газ не всегда проникает, поэтому рентгенологически обычного для внутрисредостенного образования наружного окаймления не выявляется. В этих случаях, особенно при расположении опухоли в верхних отделах средостения, следует использовать диагностический пневмоторакс. Для дифференциальной диагностики опухолей и кист средостения с диафрагмальными грыжами пневмомедиастинографию применять не следует, так как грыжевое выпячивание тоже окутывается газом, как и любое другое внутрисредостенное образование.

На основании опыта нами выработаны примерные дозировки объема газа, вводимого в средостение ребенка в зависимости от возраста. Детям до 1 года необходимо вводить не менее 75— 100 см3 газа, прибавляя на каждый год жизни по 25 см3 (табл. 6).
Таблица 6
Возрастные дозировки введения газа у детей при пневмомедиастинографии

Во время введения газа дети, как правило, отмечают только незначительные неприятные ощущения за грудиной или покалывание, которые исчезают при уменьшении скорости введения кислорода. Каких-либо нарушений в состоянии ребенка мы ни разу не отмечали. Небольшая тахикардия, появляющаяся уже во время пункции средостения, объясняется некоторым беспокойством ребенка, чувством страха перед предстоящей манипуляцией. Возможны изменение голоса на непродолжительный срок, маловыраженная шейная подкожная эмфизема. После пневмомедиастинографии иногда наблюдается экстракардиальный шум в области сердца, который исчезает обычно в течение 2 дней.
При пневмомедиастинографии (особенно при межреберно-загрудинном и паравертебральном методах) возможно возникновение пневмоторакса. Обычно это связано с технической погрешностью (прокол плевры или ее надрыв при инсуффляции газа под большим давлением).
Противопоказания к пневмомедиастинографии следует разделять на абсолютные и относительные. Первыми являются тяжелое состояние, явления расстройства дыхании и декомпенсации сердечно-сосудистой системы. К относительным противопоказаниям относятся острые и хронические воспалительные процессы в самой клетчатке средостения, а также признаки сдавления опухолью крупных венозных стволов с развитием дополнительной венозной сети.