Кровопотеря и осложнения операций - опухоли и кисты грудной полости у детей
Кровопотеря и ее восполнение.
Одним из важных (факторов в профилактике операционных осложнений является адекватное восполнение потерянной крови как по объему, так и по темпу. Переливание даже больших количеств крови при развившемся шоке часто оказывается неэффективным (2 больных). Наряду с этим своевременное переливание значительно (меньшего объема крови обычно предотвращает гемодинамические нарушения. Дети чрезвычайно чувствительны к кровопотере и чем возраст ребенка меньше, тем быстрее могут наступить необратимые изменения (С. Д. Терновский, 1959- С. Л. Либов и В. Я. Бунин, 1967, и многие другие). В связи с этим очень важен точный учет кровопотери.
Существует много способов измерения кровопотери: гравиметрический, калориметрический (определение по электропроводности крови), по удельному весу крови, изменению ОЦК.
В клинике применяют весовую методику с одновременным взвешиванием по ходу операции сухого и омоченного кровью материала (Е. А. Левита, Л. Н. Богданова, 1967). Это дает возможность сразу же на определенных этапах операции судить о кровопотере. Наряду с этим методом к концу операции и в послеоперационном периоде определяют объем циркулирующей крови, позволяющий контролировать и учитывать не только истинную кровопотерю, но и судить о возможном перераспределении крови, изменении ее ингредиентов.
Наибольшее кровотечение наблюдается при удалении незрелых нейрогенных опухолей и сосудистых новообразований, особенно когда повреждаются крупные сосуды средостения. При удалении опухолей средостения кровопотеря около 1 л отмечена у 11% оперированных больных, от 250 до 500 мл — у 50% и менее 250 мл — у 39%. Наименьшая потеря крови наблюдается при удалении небольших одиночных кист.
С 1965 г. в связи с тщательным определением операционной кровопотери и возмещением ее по принципу «капля за каплю» нам почти полностью удалось ликвидировать тяжелые нарушения гемодинамики у больных во время операции и в послеоперационном периоде.
Видео: ВТС биопсия опухоли грудной стенки 111
В тех же случаях, когда перед операцией оставалась гиповолемия (дефицит ОЦК был выше 46%), переливали кровь в количестве, превышающем кровопотерю на 20—25%.
Мы убедились, что введение кровезамещающих растворов не возмещает кровопотери и у детей раннего возраста может привести к перегрузке малого круга кровообращения.
Осложнения.
Удаление опухолей и кист средостения следует относить к разряду не только сложных, но и травматичных оперативных вмешательств, нередко сопровождающихся грозными и даже катастрофическими осложнениями. Наиболее частыми из них являются: кровотечение, шок, нарушение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.
С совершенствованием методов обезболивания количество этих осложнений снизилось в 3 раза (табл. 40).
Таблица 10
Частота и вид осложнений во время операций
* В скобках указано количество умерших.
Особенно хорошо подобная зависимость прослеживается на таких осложнениях, как расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. У всех 8 детей с подобными расстройствами оперативные вмешательства выполнялись без управляемого дыхания. Нарушения сердечнососудистой деятельности выражались в аритмии, тахикардии, в одном случае отмечалась кратковременная остановка сердца.
В настоящее время в связи с более совершенными методами наркоза подобные расстройства не наблюдаются.
То же самое можно сказать о таком грозном осложнении, как шок, который в прошлом являлся наиболее частой причиной непосредственной летальности как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде (В. Петровский, 1960- М. Н. Степанова и др., 1901- Grob, 1957). При этих операциях шок, как правило, развивается в результате травмы рефлексогенных зон средостения, (неадекватного дыхания и невосполненной кровопотери.
Кровотечение является одним газ частых осложнений при удалении опухолей средостения. Возникает оно или из самой опухоли, или при повреждении крупных сосудов средостения, с которыми опухоль может быть сращена. Кровотечение из сосудов капсулы опухоли наблюдается в основном при незрелых нейрогенных опухолях и образованиях сосудистого характера. При незрелых нейрогенных опухолях ввиду обильной васкуляризации капсулы кровотечение может быть настолько значительным, что нередко приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям.
Кровотечение из поврежденных крупных сосудов средостения отмечалось нами также при удалении нейрогенных опухолей и гем- и лимфангиом. Наибольшая опасность этого осложнения возникает при удалении новообразований, располагающихся в верхней трети средостения, когда они находятся в непосредственной близости с крупными сосудами и нередко срастаются с ними. Выделение же подобных опухолей, особенно вклинивающихся в верхнюю грудную апертуру, представляет значительную сложность и нередко выполняется без должного визуального контроля. Стремление к радикальному удалению опухоли и техническая погрешность в основном и приводят к повреждениям сосудов. У 2 больных мы были вынуждены перевязать левую подключичную артерию и верхнюю ветвь полунепарной вены, у 3 больных было произведено ушивание дефектов верхней полой и шейно-уголовной вены. Трое из 5 детей с повреждением крупных сосудов погибли в результате значительной кровопотери. В одном из этих наблюдений при разрыве верхней ветви полунепарной вены место кровотечения не было установлено, так как сосуд сократился и ушел под костальную плевру. В двух других случаях кратковременное, но профузное кровотечение привело к необратимым гемодинамическим нарушениям, и реанимационные мероприятия дали лишь временный эффект.
Возникновение двустороннего пневмоторакса возможно при удалении опухолей и кист средостения больших размеров, пролабирующих или спаянных с медиастинальной плеврой другой стороны (2 больных). Подобное осложнение чрезвычайно опасно, если операция проводится без управляемого дыхания. Нераспознанный двусторонний пневмоторакс также может привести к серьезным дыхательным и гемодинамическим нарушениям непосредственно после окончания операции, когда осуществляется переход от управляемого дыхания к шантанному. Даже при управляемом дыхании мы считаем целесообразным устранение пневмоторакса сразу же после его возникновения, так как возможно затекание крови через существующий дефект в плевре, дополнительное охлаждение легкого, некоторое возрастание сопротивления в дыхательной системе. Только при обширном дефекте в медиастинальной плевре ушивание нерационально из-за длительности самой манипуляции и невозможности создания полной герметичности. Если имелся двусторонний пневмоторакс, то сразу же после окончания операции обязательна пункция обеих плевральных полостей с последующей полной эвакуацией воздуха.
Таким образом, выбор оперативного доступа зависит от локализации опухоли в средостении. Сложность и опасность выделения новообразований во многом определяется обильной их васкуляризацией и сращениями с крупными сосудами. Стремление к радикальному удалению должно сочетаться с бережным отношением к органам и тканям, прилетающим к опухоли. Возможно оставление небольших участков ткани опухоли с предварительным их прошиванием и обработкой прижигающими растворами для склерозирования и предупреждения рецидива.
Операции более чем в 50% сопровождаются значительной кровопотерей, в связи с чем совершенно необходимо ее определение «гравиметрическим или другим способом и полное своевременное восполнение.
