Диагностика жировых опухолей - опухоли и кисты грудной полости у детей
Клиника.
Принято считать, что липомы средостения увеличиваются медленно и на протяжении многих лет клинически не проявляются. Достигая больших размеров, липомы средостения приводят к постепенному нарастанию симптомов компрессии органов грудной клетки. Иногда эти опухоли могут клинически проявляться и в раннем возрасте: Heuer, Andrus (1940), Keeley, Vana (1956), Wilson, Bartley ((1964) и другие наблюдали детей в возрасте до 3 лет с компрессионными симптомами средостения (одышка, кашель, цианоз). Мы также наблюдали ребенка в возрасте одного года, у которого уже с 5 мес. отмечались клинические проявления заболевания.
Больной М., одного года, поступил в клинику 18/11 1957 г. С 5 мес. у мальчика появился сухой кашель и осиплость голоса. Безрезультативно лечили антибиотиками. У больного с 9 мес. обнаружена припухлость в правой надключичной области, заподозрен лимфогранулематоз. В клинике установлено, что образование, выбухающее на шею, связано с опухолью, обнаруженной рентгенологически в грудной полости (рис. 51, а, б). Пункционная биопсия не позволила установить характер опухоли. При операции удалена липома, исходящая из переднего средостения, занимающая верхне-передний отдел правой половины грудной полости и уходящая в подключичную область на шею. Послеоперационный период гладкий. Срок наблюдения 13 лет.
Видео: УЗИ поверхностных структур (русский перевод) - Ultrasonography of Superficial Soft Tissue Masses
Рис. 51. Рентгенограммы грудной клетки больного М., 1 года, с липомой средостения.
а — обзорная рентгенограмма- б — тень опухоли занимает переднее средостение.
Выраженная симптоматика обычно отмечается при липомах, располагающихся в верхнем трети средостения, когда источником их развитии является или вилочковая железа, или клетчатка верхнего отдела средостения и шеи.
При этом одним из ведущих симптомов, указывающих на липоматозный характер опухоли, является пальпируемое образование в надключичной области или в яремной вырезке. В отличие от кистозных образований при липомах выступающая из средостения часть бугристая, не напряжена и не меняет своей конфигурации и положения при дыхании или пальпации.
Высокое расположение в средостении липом иногда может привести, даже у детей, к сдавлению венозных стволов и соответствующему симптомокомплексу (Б. В. Петровский, 1954). Очень редко у детей отмечается такой симптом, как боль, хотя у взрослых больных с липомами средостения он является доминирующим в клинической картине. У детей при липомах, как и при других опухолях средостения, на первый план выступают респираторные нарушения в виде одышки, кашля, цианоза, усиливающиеся при нагрузке. Обычно дети становятся малоподвижными, отказываются от быстрых детских игр. Липомы, достигшие больших размеров, нередко, оказывая постоянное давление на грудную стенку, вызывают ее деформацию в виде некоторого выбухания.
Бессимптомное течение у детей отмечается при липомах небольших размеров, особенно при их расположении в средней и нижней трети средостения. Обычно при такой локализации они выявляются при профилактическом рентгенологическом обследовании. Подобное бессимптомное течение отмечается примерно у 13 больных (Andrus, Foot, 1937- Neale, Menton, 1948- Sabiston, Scott, 1952- Keeley, Vana, 1956).
B этих случаях физикальные данные (ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука), а также деформации или выбухание грудной клетки, выхождение жировой опухоли за пределы средостения являются основными клиническими признаками, позволяющими заподозрить липому средостения.
Рентгенологическая семиотика
Рентгенологическая семиотика липом средостения довольно разнообразна и зависит от величины и локализации опухоли.
Располагаются липомы преимущественно в области переднего средостения и лишь при значительных размерах частично проецируются и на заднее средостение. Если у взрослых в редких случаях удается отметить локализацию липом в заднем средостении, то у детей подобных наблюдений нам встретить не удалось. Кроме того, у детей они занимают, как (правило, верхний отдел средостения и даже при больших размерах имеют как бы свисающий округлый нижний полюс, хорошо проецирующийся на фоне легочного поля. Верхний полюс сливается с тенью средостения. Обычно новообразования расположены асимметрично, несколько чаще оправа- описание двусторонней локализации у детей мы нашли лишь в одном наблюдении (Andrus, Foot, 1937). В наших наблюдениях опухоли были больших размеров, располагались справа и занимали более 23 легочного поля. Большая величина опухоли, определяющаяся уже рентгенологически, является довольно постоянным признаком для липом. Форма тени чаще овальная или грушевидная. В боковой проекции довольно хорошо удается проследить задние и нижние контуры опухоли, яри этом видно, что образование не ограничивается какой-либо долей, как ото чаще бывает при внутрилегочных кистах и новообразованиях. Нередко наружные контуры жировой опухоли сливаются с тенью грудной стенки, и из-за малой интенсивности самой тени опухоли может создаваться впечатление наличия у ребенка плеврита или плевро-костальных наложений.
Если, по данным И. Д. Кузнецова, Л. С. Розенштрауха (1970), жировые опухоли у взрослых представлены рентгенологически плотной тенью, то у детей интенсивность их обычно очень небольшая и значительно меньше интенсивности тени опухолей другого характера. Это мы связываем с тем, что липомы у детей состоят из менее компактной ткани и располагаются в средостении в виде «фартука», имеющего небольшие передне-задние размеры (рис. 52, а, б).
Довольно характерным рентгенологическим признаком для липом является неадекватность большой величины опухоли и малой степени смещения средостения и его органов.
При отсутствии убедительных клинических и рентгенологических признаков, указывающих на то, что опухоль средостения является липомой, большое значение приобретает диагностический пневмоторакс или пневмомедиастинография. При этом, как правило, устанавливаются истинные размеры опухоли, ее конфигурация, структура и локализация.
Рис. 52. Рентгенограммы грудной клетки больного К., 3 лет 4 мее, с липотимомой средостения.
а — тень опухоли малой интенсивности перекрывает все легочное поле справа- б — в боковой проекции тень опухоли определяется в переднем средостении.
Одним из ведущих симптомов, позволяющих с уверенностью высказаться за наличие липомы, является симптом дольчатости, описанный И. Д. Кузнецовым в 1959 г. При пневмомедиастинографии газ, проникая между дольками жировой опухоли, расчленяет их и создает картину образования, расслоенного на отдельные фрагменты. К сожалению, данный феномен определяется не всегда и зависит от очень многих условий (количества введенного газа, плотности опухоли, характера капсулы).
В наших наблюдениях в одном случае выполнен диагностический пневмоторакс, в другом — пневмомедиастинография. Данные исследования дали возможность уточнить положение опухоли в средостении, лучше выявить контуры и установить связь опухоли с вилочковой железой. Необходимо указать, что как при пневмомедиастинографии, так и при диагностическом пневмотораксе жировые опухоли могут несколько смещаться.
