Заболевания, образования и аномалии, симулирующие опухоли и грудной полости - опухоли и кисты грудной полости у детей

Часть III
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБРАЗОВАНИЯ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Дифференциально-диагностические трудности при первичных медиастинальных опухолях и кистах во многом определяются разнообразием как новообразований грудной полости, так и опухолеподобных заболеваний и аномалий, симулирующих их. Кроме того, идентичность клинической и рентгенологической картины нередко создает чрезвычайную сложность в диагностике. Только тщательный анализ симптомов и данных дополнительных специальных методов исследования позволяет правильно поставить диагноз.
В табл. 30 приводятся нозологические формы заболевания и других процессов, послуживших причиной постановки ошибочного диагноза.

Таблица 30
Дифференциально-диагностические ошибки

Наибольшее количество ошибок в установлении локализации приходится па опухоли и заполненные кисты легких и средостения.
Чрезвычайно сложно дифференцировать опухоли и кисты легких, непосредственно примыкающие к средостению, от медиастинальных новообразований и, наоборот, опухоли и кисты средостения, выступающие за его пределы, — от внутрилегочных образовании.
Среди врачей распространено ошибочное мнение, что если рентгенологически у ребенка выявляется новообразование в грудной полости, то в большинстве своем оно относится к легкому.
Так, более 66% больных с опухолями и кистами средостения были направлены в нашу клинику с диагнозом опухоли легкого. Между тем, по данным Ariel, Pack (1960), Dargeon (1960), Bodeau с соавторами  (1964), опухоли легких встречаются значительно реже, чем новообразования средостения. К сожалению, ни в одной из работ, посвященных этому вопросу, не указывается процентное соотношение всех новообразований грудной полости у детей.

По данным клиники, на из больных с первичными опухолями и кистами средостения приходится 24 внутрилегочных образования, т. е. первичные Опухоли и заполненные врожденные кисты локализуются в средостении дочти в 5 раза чаще, чем в легком.

У детей с внутрилегочными опухолями и кистами более чем в половине случаев (у 13 из 24) возникает необходимость провести дифференциальный диагноз с медиастинальными новообразованиями.       
Решающим в установлении топического диагноза является рентгенологическое исследование с применением ряда дополнительных методов. План обследования и наиболее типичные признаки отражены в общей части и специальных разделах, посвященных опухолям и кистам средостения и легких.

Неспецифические воспалительные заболевания легких и плевры

Острые и хронические воспалительные заболевания легких и плевры нередко симулируют опухоли и кисты грудной полости. Наиболее трудно отличить воздушные кисты и нагноившиеся кисты леших от булл и абсцессов, возникших на почве стафилококковой деструкции легких. По нашим данным, почти у трети больных буллы и абсцессы леших первоначально расценивались как кисты. Особое сходство отмечается при рентгенологической картине. У детей с буллами и абсцессами легких в отличие от детей с кистами анамнез заболевании обычно короткий и чаще всего исчисляется днями и неделями. В пользу буллы говорят сведения о недавно перенесенной пневмонии, то же можно сказать и в отношении абсцесса легкого с той только разницей, что абсцессы чаще возникают в разгаре воспалительного процесса и протекают клинически тяжело, с выраженными явлениями токсикоза, высокой температурой.
Рентгенологически отличительными признаками булл от воздушных кист является то, что они тонкостенные и расположены преимущественно на периферии легкого, субплеврально. В процессе динамического рентгенологического наблюдения можно видеть их большую изменчивость. В отличие от кист буллы исчезают в точение 3—8 мес. (В. Ф. Бакланова, 1973- Ю. К. Матвеев, 1972).
Абсцессы в отличие от нагноившихся кист рентгенологически чаще имеют зону значительной инфильтрации, распространяющейся на одну или несколько долей легкого. В динамике под воздействием антибактериальной терапии можно видеть постепенное исчезновение инфильтрации и даже уменьшение в размерах абсцесса, особенно если он дренируется в бронх. Некоторые отличия представляет и бронхоскопическая картина. При абсцессах воспалительные явления в устье дренирующего бронха более выражены, чем при кисте. Бронхография особой ясности не вносит, хотя и контрастное вещество при кистах попадает в полость несколько чаще, чем при абсцессах. Довольно трудно отличить абсцедирование в легком, протекающее по типу лобита от заполненной нагноившейся кисты. Однако в клинической картине при лобитах более выражены симптомы гнойного процесса (тяжелая интоксикация, высокая температура, повышенный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево и т. д.)- нередко выделяется гнойная мокрота с неприятным запахом, температура имеет большие суточные колебания. По нашим наблюдениям и по данным Е. Л. Кевеша (1957), С. Л. Либова, С. Е. Островского (1967), в рентгенологическом изображении при лобите форма определяемой тени не имеет шаровидности, характерной Для кисты, и обычно соответствует границам доли сегмента.
Томографическое исследование при лобитах позволяет выявить на фоне интенсивно затемненной доли небольшие участки просветления.
При дифференциальной диагностике между осумкованным нагноительным процессом в плевре и кистой следует придавать особое значение данным осмотра ребенка. Обычно у детей с ограниченной эмпиемой отмечается умеренная деформация грудной стенки и ее некоторое уплощение на стороне поражения с сужением межреберных промежутков и  отставанием при дыхании.
Рентгенологически отличительной чертой является слияние наружного контура полости эмпиемы с грудной стенкой. Чаще полость эмпиемы имеет вытянутую форму вдоль грудной стенки, что очень хорошо определяется при рентгеноскопии ребенка в положении на боку. В исключительно трудных случаях можно прибегнуть к пункции с введением в полость масляного контрастного вещества. При этом лучше выявляются внутренние контуры имеющейся полости.
Значительно реже приходится  проводить дифференциальную диагностику между воспалительным процессом в легком и опухолью или кистой в средостении. Чаще новообразования в средостении расцениваются как воспалительный процесс в легком. На это указывает тот факт, что в анамнезе наблюдаемых нами 12 бальных с опухолями и кистами грудной полости более чем в 10% подозревалась пневмония и длительно проводилась антибактериальная терапия. Ошибка в диагнозе у всех этих больных объясняется лишь отсутствием у врачей педиатров онкологической настороженности и недостаточным знанием типичной клинико-рентгенологической картины медиастинальных новообразований. Уже первичный консультативно-поликлинический осмотр этих больных (включая рентгенографию) позволяет в большинстве случаев исключить воспалительный процесс в плевре и легких.
Однако возможность парамедиастинальных плевропневмоний, симулирующих опухоли средостения, имеется.  Во всех случаях воспалительные инфильтраты в рентгенологическом изображении имели довольно выраженную округлую тень, (примыкающую к позвоночнику. Обычно при наблюдении за этими детыми в течение 1—2 нед. можно уловить динамику изменений в области плевролегочного инфильтрата (его уменьшение или увеличение).