Отек легких, угнетение дыхания - осложнения - опухоли и кисты грудной полости у детей
Отек легких.
Механизм возникновения отека легких сложен. Большую роль, по-видимому, играет травма вегетативной нервной системы (А. В. Тонких, 1949- А. М. Чернух, 1954- В. В. Куприянов, 1959, и др.).
Капиллярная гипертония легких в результате застойных явлений в малом круге кровообращения является также одним из ведущих факторов возникновения отека легких (Я. А. Лазарис, И. А. Серебровская, 1960, и др.). Отсюда становится понятной наибольшая частота его возникновения при удалении нейрогенной опухоли — операции травматичной, требующей массивных трансфузий, которые у детей, особенно младшего возраста, могут привести к перегрузке малого круга кровообращения. Если при удалении опухолей средостения другого характера мы не имели отека легких, то три удалении нейрогенных опухолей отек легких возник у 2 больных.
Клинически отек леших характеризуется множественными влажными хрипами, клокочущим дыханием, иногда слышным на расстоянии. Состояние ребенка при этом резко ухудшается. Появляется одышка, синюшность кожных покровов. Дети вначале беспокойны, испуганы, затем адинамичны. Нарушения ритма пульса и сердечной деятельности свидетельствуют о присоединяющемся отеке мозга. Лечение отека легкого проводят по строгому плану.
- Для уменьшения гипоксии производят оксигенотерапию с 80—90% концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе.
- Одновременно с оксигенотерапией применяют противовспенивающие средства (вдыхание кислорода, увлажненного парами алкоголя по 20—30 мин с перерывами в 15—20 мин).
- Ввиду имеющейся гипоксемии происходит нарастание недоокисленных продуктов со сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, поэтому показано раннее его устранение путем внутривенного введения 4% раствора бикарбоната натрия (расчет по формуле
ммоль/л, или 0,1 чистого вещества на 3 мг веса).
- Ведущее значение мы придаем противоотечной терапии, заключающейся в применении гипертонических растворов (глюкозы с инсулином, раствора хлорида кальция) и диуретических средств (маннитола, лазикса, новурита).
- Обязательно применение антигистаминных препаратов (пипольфена или супрастина).
- С целью уменьшения воспалительного процесса, устранения аллергического компонента и повышения тонуса сосудистой системы ВВОДЯТ гидрокортизон.
- При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и тахикардии следует использовать строфантин, при аритмии — новокаинамид, при брадикардии — атропин.
- В случаях повышенного или нормального артериального давления применяем гипотензивные препараты (эуфиллин, сернокислую (магнезию) или ганглиоблокаторы (бензотексоний, арфонад).
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2—4 ч считаем показанным наложение трахеостомы с последующим переводом больного на управляемое дыхание с подачей кислорода, насыщенного парами спирта.
Периодически при этом проводится аспирация слизи из трахеобронхиального дерева.
Угнетение дыхания.
Это осложнение является специфическим для детей раннего возраста и наблюдается в первые часы после операции. Большую роль в генезе этого осложнения мы отводим так называемой постнаркозной депрессии дыхательного центра. В основе ее лежит неблагоприятное воздействие наркотических веществ, применяемых во время операции, и обезболивающих препаратов, используемых в послеоперационном периоде.
Обычно угнетение дыхания возникает после применения эфирно-кислородного наркоза с использованием в послеоперационном периоде наркотиков морфинного ряда (3 больных).
Угнетение дыхания у маленьких детей нарастает довольно быстро, при этом появляется расстройство ритма дыхания с длительными задержками. Непосредственной причиной остановки дыхания является скопление слизи в трахее и глотке. После отсасывания слизи, искусственного дыхания (лучше проводить интубацию или бронхоскопию), внутривенного введении хлористого кальция, гидрокортизона обычно удается довольно быстро восстановить дыхание. В последние 7 лет подобные осложнения не отмечаются, что связано с совершенствованием методов обезболивания во время операции и в послеоперационном периоде. У детей раннего возраста в послеоперационном периоде в настоящее время почти полностью исключено применение наркотиков морфинного ряда. Кроме того, при подозрении на скопление слизи в трахее мы более широко производим ларингоскопию с санацией трахео-бронхиального дерева.
Постинтубационные ларингиты являются весьма серьезным осложнением, встречающимся, но нашим данным, в 0,9 % (у одного из 112 оперированных больных). Патологический процесс развивается в подсвязочном пространстве и обычно выражается отеком. По сравнению со взрослыми у детей это осложнение встречается значительно чаще, так как подсвязочное пространство у них значительно уже, подслизистый слой более выражен, наклонность к аллергическим реакциям выше. Профилактикой этого осложнения являются правильный подбор интубационных трубок в зависимости от возраста ребенка, атравматичная интубация, противоаллергическая терапия в послеоперационном периоде.
Клиническая картина весьма характерна. Симптомы обычно появляются к концу первых — началу вторых суток и выражаются в нарастании затрудненного свистящего дыхания. Постепенно в акт дыхания вовлекаются вспомогательные мышцы, определяется втяжение уступчивых (мест трудной клетки. Ребенок становится беспокойным, нарастают цианоз и одышка. Очень быстро развивается артериальная гипоксемии. При значительном стенозе (III степень) возникают гиперкапния, смешанный ацидоз. Увеличивается работа по преодолению аэродинамического сопротивления.
Лечение проводят по нескольким направлениям, применяя:
противоотечную и (противовоспалительную терапию-
(противогипоксемическую терапию-
седативную терапию (введение пипольфена или супрастина).
В комплекс противоотечной терапии входят: местная блокада путем инъекции 0,5 мл 0,25 % раствора новокаина в подслизистую нижних носовых раковин, внутривенное введение гидрокортизона, хлорида кальция, аэрозольные ингаляции. А. П. Зильбер, Г. С. Сильвестрова (1965) считают вдыхание аэрозоля санорина одним из мощных сосудосуживающих средств, уменьшающих отек слизистой оболочки гортани и трахеи.
В круг мероприятий, направленных на устранение кислородной недостаточности, включаем ингаляцию увлажненным кислородом с несколько повышенной его концентрацией во вдыхаемом воздухе (более 50—60%). Более эффективным (методом, устраняющим гипоксемии), является ингаляция гелий-кислородной смеси (концентрация гелия во вдыхаемой смеси до 70—75%). Подобная терапия в большинстве случаев дает возможность избежать трахеостомии — операции спасительной, но и чрезвычайно опасной, особенно у детей раннего возраста из-за возможного развития в последующем тяжелого нисходящего трахеобронхита.
