Лечение опухолей вилочковой железы - опухоли и кисты грудной полости у детей
Видео: В Казахстане проведут первую операцию по удалению опухоли вилочковой железы
До 1940 г. успешные оперативные вмешательства, заключающиеся в удалении опухолей и кист вилочковой железы, у детей были единичными. Andrus (1937) одним из первых удалил опухоль тимуса у ребенка 13 лет. С 1950 г. число удачных операций по поводу доброкачественных опухолей быстро растет (Б. В. Петровский, 1954- Neale, Menton, 1948- Gross, 1953- Singleton, Biles, 1956). В последние годы появились сообщения о попытках удаления и незрелых опухолей вилочковой железы (М. Н. Степанова и В. А. Одинокова, 1963- Hecker, R ter, 1958- Oelsnitz, 1969). Однако, как правило, все они заканчивались летальным исходом или частичным удалением опухоли. Невозможность радикального удаления определялась в первую очередь ее прорастанием в прилежащие органы. В ряде случаев у детей с незрелой тимомой настолько бурно развиваются симптомы компрессии органов грудной полости, что хирурги не решаются произвести радикальную операцию, а паллиативные — в виде трахеостомии не оказывают эффекта (Gross, 1953).
Двое наших больных со злокачественными тимомами тоже погибли без оперативного вмешательства. Причем у обоих внезапно наступили приступы асфиксии, закончившиеся смертью.
Особенности операции.
Оперативные вмешательства произведены у 7 больных, из них у 3 были зрелые образования и у 4 незрелые. Ввиду расположения опухолей в переднем средостении у всех детей операции выполнялись передне-боковым и баковым доступам.
Применение внеплеврального стернального доступа, рекомендуемого при удалении опухолей вилочковой железы Согопе с соавторами (1963), Н. Я. Кабановым (1965) и др., мы считаем целесообразным лишь при опухолях тимуса с центральным расположением в средостении, когда опухоль одинаково выступает в обе плевральные полости.
Доброкачественные образования особых трудностей для удаления не представляют, и обычно их вылущение происходит в пределах капсулы. В случаях шейно-медиастинальной локализации удаление целесообразно производить с двух сторон — со стороны шеи и грудной полости, как это выполнено в одном из наших наблюдений у ребенка 3 лет с большой шейно-медиастинальной кистой вилочковой железы, наибольшие трудности для удаления представляют незрелые опухоли тимуса. Они, как правило, глубоко уходят в средостение, сращены с прилежащими тканями, крупными сосудами, корнем легкого и перикардом (рис. 59). При этом пакеты пораженных лимфатических узлов средостения и корня легкого сливаются с основным узлом опухоли и представляют единый конгломерат. Попытки радикального удаления опухоли в этих случаях нередко заканчиваются смертью больных от шока, кровотечения и других осложнений (М. Н. Степанова, В. А. Одинакова, 1963, и др.).
Во всех наших наблюдениях злокачественного поражения вилочковой железы операции закончились субтотальным или частичным удалением опухоли с оставлением главным образам прорастающей капсулы и опухолевой ткани на сосудах и в области корня легкого. Даже эти операции сопровождались значительной травмой и кровотечением и требовали возмещения крови от 500 мл до 1 л.
Результаты.
После операции, независимо от возраста больного и радикальности удаления злокачественной тимомы, у всех детей возникали рецидивы или метастазы в течение 6 мес. — 1 года после операции. Двое детей умерли, 2 детей живут после операции 3 и 6 лет. Метастазы и рецидивы исчезли после целенаправленной лучевой терапии и лечения цитостатическими средствами. В настоящее время проводится поддерживающая терапия химиопрепаратами (эндоксаном).
Анализируя как результаты операции, так и секционные данные двух погибших неоперированных больных (у одного из них были отмечены обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения), мы пришли к выводу, что радикальные операции у детей со злокачественными тимомами могут быть выполнены в исключительно редких случаях.
Считаем, что при злокачественных опухолях вилочковой железы с инфильтрирующим ростом стремление к радикальности удаления опухоли необоснованно. Нам представляется необходимым улучшить предоперационную диагностику и несколько расширить показания к торакоскопии или медиастиноскопии с одновременной биопсией. При этой форме поражения, нам кажется, более оправдана торакоскопия, так как она дает возможность большего обзора и позволяет осмотреть опухоль, визуально определить ее расположение, связь с прилежащими органами, выявить возможные сращения и до некоторой степени судить об ее операбельности.
Таким образом, если клинически и рентгенологически подозревается злокачественная опухоль вилочковой железы, а при торакоскопии и биопсии ото подтверждается, следует отказаться от операции в пользу консервативного лечения. Даже у взрослых после удаления злокачественных тимом выживаемость после 2 лет составляет не более 6% .
