Операция - опухоли и кисты грудной полости у детей

Доступы.

В настоящее время для удаления опухолей и кист средостения используется в основном трансплевральный доступ с различными вариантами и модификациями (В. И. Казанский, 1946- А. Н. Бакулев, 1954- В. Р. Брайцев, 1960- Б. К. Осипов, 1960- В. В. Петровский, 1960, и др.).
Одним из первых отечественных хирургов, осуществивших удаление опухолей и кист из средостения трансплеврально, был А. Н. Бакулев (1954).
В. Р. Брайцев (1960), Б. К. Осипов (1960) и др. используют в основном задне-боковой доступ, другие — передне-боковой, даже при опухолях, расположенных в заднем средостении (В. П. Демидов, 1961- А. А. Полянцев, 1962- А. Н. Бакулев и Р. С. Колесникова, 1967- Schweisguth, Mathey е. а., 1959). Б. В. Петровский (1960) считает, что выбор оперативного доступа должен зависеть от локализации и вида процесса в средостении.

Рис. 14. Оперативные доступы.
а — задне-боковой- б — передне-боковой- в — боковой- г — продольно-чрезгрудинный- д — комбинированный — задне-боковой с ламинэктомией- е — комбинированный — передне-боковой с разрезом на шее.

В клинике использованы различные доступы: задне-боковой, передне-боковой, боковой, продольно-чрезгрудинный, комбинированный — задне-боковой с ламинэктомией, комбинированный — передне-боковой с разрезом на шее (рис. -14). Частота применения каждого из них отражена в табл. 8.
Задне-боковой доступ наиболее целесообразен при опухолях заднего средостения, особенно новообразованиях нейрогенного характера, так как они обычно вклиниваются в реберно-позвоночный угол и межреберье.

Видео: Удаление опухоли мозга у девочки.

Таблица 8
Оперативные доступы в зависимости от локализации опухолей и кист в средостении

Место разреза зависит от уровня расположения опухоли.  Обычно разрез кожи проходит дугообразно, огибая лопатку. Он начинается от места проекции верхнего полюса опухоли, затем продолжается вниз между позвоночником и лопаткой с последующим переходом на соответствующее межреберье или ребро (рис. 15). Разрез кожи и мышц всегда проходит ниже лопатки, которую затем приподнимают рукой. После этого производят разрез в соответствующем межреберье над опухолью. До 1960 г. для свободного подхода к шейкам ребер пересекали в поперечном направлении длинные мышцы спины, в настоящее время мы отводим их медиально к позвоночнику. Кроме того, считаем наиболее удобным и наименее травматичным вскрывать плевральную полость не в межреберье, а через ложе соответствующего ребра, после рассечения и расслойки надкостницы ребра по его верхнему краю, С целью уменьшения кровотечения рассекаем надкостницу с помощью электрокоагулятора (рис. 16). У детей в отличие от взрослых задне-боковой доступ возможен и на уровне IV ребра- при этом вследствие малого мышечного массива и хорошего отведения лопатки достигается достаточная величина операционного поля, даже при удалении опухолей большого размера, расположенных в верхней трети средостения.

Рис. 16. Схема торакотомии через ложе ребра.

Комбинированный задне-боковой доступ с ламинэктомией осуществляется при опухолях заднего средостения, прорастающих через межпозвонковые отверстия в спинномозговой канал, т. е. опухолях типа «песочных часов». При этом кожный разрез проводят вначале вдоль остистых отростков, путем ламинэктомии обнажают спинномозговой канал и после удаления этой части опухоли производят вскрытие плевральной полости разрезом вдоль соответствующего ребра.

Рис. 15. Линия разреза кожи при задне-боковом доступе в зависимости от уровня расположения опухоли.

Передне-боковой доступ применяется при локализации опухолей и кист в переднем средостении, когда они занимают асимметричное положение, выступая в ту или иную плевральную полость. Нами он использовался наиболее часто при опухолях сосудистого характера, тимомах и тератодермоидах.
Ряд авторов предлагают передне-боковой доступ также для удаления высокорасположенных нейрогенных опухолей, считая его менее травматичным и более удобным для осмотра возможных сращений новообразования с сосудами (А. А. Полящев,  1962-  В. Л. Демидов, 1967). У детей при опухоли заднего средостения указанный доступ показан только при распространении ее на шею.
Передне-боковой доступ выполняют в положении больного на спине. Линия кожного разреза дугообразно окаймляет большую грудную мышцу по ходу соответствующего межреберья. Пересекают мышечные пучки у места прикрепления к ребрам большой грудной мышцы. Переднюю лестничную мышцу разделяют тупым путем по ходу волокон. В соответствующем межреберье вскрывают грудную полость от грудины до средней подмышечной линии. Внутренние трудные сосуды при этом мы стараемся не травмировать.
В ряде случаев при опухолях больших размеров приходится пересекать реберные хрящи выше- или нижележащего ребра. При передне-боковом доступе у детей грудную полость не следует вскрывать через ложе ребра, так как надхрящница плохо отслаивается.

Рис. 17. Удаление кисты средостения комбинированным доступом у ребенка X., 3 лет.

Отрицательным моментом передне-бокового доступа является малый мышечный массив, при сшивании которого у детей очень трудно иногда создать хорошую герметичность раны грудной стенки. Кроме того, при раздвигании краев раны из-за мягкости реберных хрящей возникает их деформация.
Комбинированный передне-боковой доступ с надгрудинным шейным разрезом применяется при опухолях переднего средостения, выступающих через верхнею апертуру грудной плетки на шею, что нередко отмечается при лимфангиомах, кистах вилочковой железы, тимомах и даже нейрогенных опухолях, распространяющихся на шею вдоль позвоночника.
В этих случаях вскрытие плевральной полости осуществляется по описанному выше методу, но только достаточно высоко (во втором — третьем межреберье) с предварительной мобилизацией большой грудной мышцы. Надгрудинный шейный разрез производится вдоль поперечной складки шеи по верхнему краю грудины с последующим пересечением фасции и грудино-ключичных мышц! Удаление опухоли проводится одновременно со стороны плевральной полости и шеи (рис. 17).
Из одного шейного разреза удалось вылущить кисту, имеющую высокую шейно-медиастинальную локализацию.
Боковой доступ применяется в случаях, когда трудно установить расположение опухоли или когда она занимает как переднее, так и заднее средостение. Кроме того, с помощью бокового доступа у детей старшего возраста довольно удобно удалить опухоль, располагающуюся в среднем отделе средостения в области трахеи, пищевода, перикарда. Боковой доступ у детей младшего возраста, до3—4 лет нами применяется значительно реже, так как при этом  доступе глубина раны остается почти прежней, а апертура значительно уменьшается. Возникают трудности, так как возможны манипуляции только инструментами. Если учесть, что приходится работать на средостении, т. е. в области, достаточно отдаленной от поверхности операционной раны, то становится ясным ограниченность применения бокового доступа у детей раннего возраста при опухолях средостения.

Наряду с этим у детей старшего возраста боковой доступ является достаточно удобным, так как пальцы рук хирурга свободно помещаются и манипулируют в грудной полости. По сравнению с другими доступами он дает наилучший обзор и, как правило, почти полностью исключает деформацию грудной клетки.
При боковом доступе больной лежит на здоровом боку с подложенным под него валиком. У детей этот доступ можно осуществить и при полувековом положении на спине. Кожный разрез производят по ходу соответствующего ребра, отступя на 3—4 см от края грудины, до задне-лопаточной линии. При необходимости он может быть продлен в ту или другую сторону. В плевральную полость входим через четвертое — пятое межреберье или через ложе этих ребер, что считаем менее травматичным, так как при этом исключается повреждение межреберных мышц, нервов и сосудов.
Передне-боковой и боковой доступы с косметической целью могут быть выполнены путем вертикального кожного разреза по передней или средней аксиллярной линии, После мобилизации кожных краев раны вскрывают грудную полость по соответствующему межреберью. Данный доступ применим только при небольших и легко удаляемых опухолях и кистах средостения (4 детей с бронхогенными кистами).
Продольный чрезгрудинный доступ должен применяться для удаления новообразований, расположенных в переднем средостении центрально или билатерально с выбуханием в обе плевральные полости. Преимуществом этого доступа является экстраплевральное удаление опухоли. Однако он является травматичным и сопровождается значительной кровопотерей, в послеоперационном периоде отмечается медленное срастание грудины, возможны деформации. Наряду с этим данный доступ позволяет произвести широкий осмотр всего переднего средостения, что чрезвычайно важно при опухолях и кистах, имеющих сращения с крупными сосудами.

Рассечение грудины может быть полным или частичным в зависимости от величины опухоли и ее расположения. Линия кожного разреза проходит по грудине от вырезки до мечевидного отростка. Продольно рассекают надкостницу и грудину с помощью электрокоагулятора во избежание значительного кровотечения. Затем сверху и снизу, все время придерживаясь задней поверхности грудины, расслаивают клетчатку средостения (пальцем и тупфером), образуя загрудинный канал, через который проводят пилу Джигли, и грудину распиливают по всей длине. Кровотечение из губчатого вещества останавливают с помощью пломбирования воском. Медиастинальные листки при раздвигании краев раны нежно отслаиваются. По окончании операции грудину сшивают капроновыми швами с помощью костной иглы.
Техника операции во многом зависит от величины опухоли, ее вида и наличия сращений. После вскрытия плевральной полости определяют местоположение новообразования, его связь с прилежащими органами. Если даже не учитывать постоянной спаянности нейрогенной опухоли с позвоночником и ребрами, то сращения с близлежащими органами наблюдаются более чем в 50% случаев. (Как правило, сложность и опасность при выделении опухоли создают сращения с крупными венозными стволами.
Выделение опухоли должно обязательно начинаться после введения достаточного количества 0,25% раствора новокаина под медиастинальную плевру там, где отмечается ее переход с опухоли на средостение, после чего выделяют наиболее доступные места новообразования. С помощью влажных тупферов и пальцев с опухоли сдвигают окружающую клетчатку. Основание и ножку выделяют в последнюю очередь с большой осторожностью из-за возможности повреждения прилежащих органов, а также разрыва сосудов, подходящих к опухоли.
Если опухоль настолько больших размеров, что затрудняет осмотр и выделение основания, то мы с успехом применяем удаление ее путем «кускования» с помощью электроножа. Обычно к подобному удалению приходится прибегать при нейрогенных и сосудистых опухолях. При интимном сращении с сосудами или другими жизненно важными органами считаем возможным оставление капсулы новообразования на этих участках, так как при стремлении обязательного удаления и капсулы слишком велик риск повреждения прилежащих органов. Подобный объем операции мы в дальнейшем обозначим как «субрадикальный».

Если кисту вылущить целиком не представляется возможным, считаем целесообразным для установления характера содержимого предварительно пунктировать ее, а затем вскрыть, после чего постепенно па пальце вылущить и удалить ее оболочки.  В местах наибольшего сращения кисты с жизненно важными органами выделяем лишь одну слизистую оболочку по В.  В. (Петровскому (4960). На небольшом участке можно оставить и слизистую, обработав ее антисептическими и прижигающими растворами: 2—5% раствором ляписа, раствором хинина с уретаном, спиртом, 10% настойкой йода.
Объем оперативных вмешательств, осуществленных у наших больных, отражен в табл. 9.
Таблица 9

Вид опухоли и объем операций

Показания к дренированию плевральной полости после удаления медиастинальной опухоли должны определяться индивидуально, в зависимости от травматичности вмешательства, кровоточивости ложа опухоли и возможных осложнений. При гладком течении операции, без  повреждения сосудов, трахеи, бронхов, легкого и небольшого размера раневой поверхности ложа опухоли  грудную полость зашивают наглухо без дренажа (68 %).

При показаниях дренаж вводят в плевральную полость через отдельный разрез в седьмом или восьмом межреберье по средней аксиллярной линии и направляют вдоль грудной стенки. Длительность пребывания дренажа определяется количеством и характером отделяемого. Обычно его удаляют черев одни или двое суток.