Функциональные и лабораторные методы исследования - опухоли и кисты грудной полости у детей
Состояние внешнего дыхания.
Оценка внешнего дыхания в первую очередь основывается на общеклинических симптомах: общем состоянии ребенка, его активности, частоте дыхания в такое и при нагрузке, окраске губ и кожных покровов. У детей с опухолями и кистами средостения в 23 % были отмечены респираторные нарушения. Одышка была от едва заметной до явных признаков дыхательной недостаточности и приступов асфиксии (6,2%).
Для более полной характеристики внешнего дыхания необходимо параллельно исследовать вентиляционную функцию дыхания, газовый состав артериальной крови и кислотно-щелочное равновесие.
Основными недостатками спирографии являются довольно большое мертвое пространство, инерционность записывающей системы и необходимость активного участия больного в исследовании. Эти недоставки ограничивают, я иногда и исключают применение спирографического метода изучения дыхания у детей в возрасте до 8—10 Лет! Между тем основную группу с опухолями средостения составляют дети до 9-летнего возраста (80%). Поэтому для изучения вентиляционной функции дыхания у детей различного возраста лучше использовать метод импедансной пневмографии в сочетании с общей плетизмографией. Метод введен в педиатрическую практику сотрудником нашей клиники М. И. Анохиным в 1965 г.
Если спирометрия и спирография у детей обычно показывают изменения при клинически явных дыхательных расстройствах, то с помощью бодиплетизмографии можно выявить скрытые нарушения дыхания, особенно у детей раннего возраста.
Нарушение внешнего дыхания зависит от многих причин: локализации опухоли, ее величины, возраста ребенка. Только опухоли больших размеров, коллабирующие легкое более чем на 2/3 объема и смещающие органы средостения, приводят к изменению внешнего дыхания в виде увеличения частоты, уменьшения глубины дыхания и увеличения минутного объема дыхания. Подобные нарушения отмечаются и при сдавлении опухолями и кистами воздухоносных путей (трахеи, бронхов). Необходимо отметить, что, хотя данные исследования внешнего дыхания и свидетельствуют о напряженной работе этой системы, все же очень сложно по ним судить о степени компенсации. Мы неоднократно наблюдали детей, особенно раннего возраста, когда у них очень быстро (в течение:1 — 2 дней, а иногда и часов) развивались явления декомпенсации.
Изменения со стороны кислотно-щелочного равновесия
Изменения со стороны кислотно-щелочного равновесия у детей с опухолями средостения выражаются некоторым дефицитом оснований (BE) М—2,9 ммоль/л за счет снижения стандартного бикарбоната (SB) М=21,6 ммоль/л.
У детей благодаря значительным компенсаторным возможностям даже при опухолях довольно значительных размеров резких нарушений кислотно-щелочного равновесия не происходит. Только в случаях громадной опухоли или осложнения ее реактивным плевритом (с большим количество транссудата в плевральной полости) может наблюдаться декомпенсированный смешанный ацидоз.
Функциональное состояние сердца. В литературе имеются лишь единичные сообщения об изучении функционального состояния сердца при опухолях и кистах средостения у взрослых (A. Н. [Бакулев и Р. С. Колесникова, 1967- С. X. Сидорович и др., 1959- Creech, De Bakey, 1954). Изменения, по данным этих авторов, сводятся к нарушению ритма (тахикардии, экстрасистолии), смещению электрической оси сердца влево, диффузным изменениям миокарда.
У большинства детей с опухолями и кистами средостения в зависимости от возраста имеется номотопный синусовый ритм с частотой сердечных сокращений от 85 до 105 ударов в минуту. Синусовая тахикардия отмечена в 24,3 % (l20—156 ударов в минуту), синусовая аритмия — в 19%, правожелудочковая экстрасистолия — в 0,5 %. Эти нарушения ритма, по-видимому, имеют рефлекторное происхождение и связаны с давлением опухоли на блуждающий или диафрагмальный нерв. Стойкой постоянной тахикардии как раннего симптома опухоли средостения (Н. Я. Черняковский, А. А. Крылов, 1963) у детей не наблюдается. Изменения положения электрической оси и позиции сердца выявлены, как правило, у детей с опухолями больших размеров, расположенных в переднем или среднем средостении.
Состояние гомеостазиса. Изучение гомеостазиса с помощью биохимических методов у больных с опухолями и кистами средостения представляет не только теоретический, но и практический интерес.
В литературе мы не нашли указаний на проводимые биохимические исследования при новообразованиях средостения у детей. Имеются лишь отдельные статьи с противоречивыми данными по гомеостазису у взрослых больных (И. X. Куцаров, 1962- М. Ф. Грех и др., 1963- А. В. Муджян, 1963).
У детей с новообразованиями средостения отмечены небольшие нарушения функционального состояния печени.
Они заключаются в некотором снижении белкового коэффициента до 1,15±0,15% (при норме 1,3—2,3%), гипоальбуминурии до 52,1 ±3,3% (при норме 58—62%) и гиперглобулинемии в основном за счет небольшого увеличения гамма-глобулинов до 18,73±1,4% (при норме 15—16%). Кроме того, имеется небольшое нарушение выделительной функции печени. Задержка бромсульфалеина равняется 10,1 ±3,1% (при норме до 5%).
Антитоксическая функция печени оказывается нарушенной менее чем в 18% случаев, в основном у больных со злокачественными опухолями. Количество глюкуронидов составляет 48,6±5,4% (при норме 60%).
При изучении функции почек в случаях новообразований средостения, как правило, наблюдаются некоторые изменения в электролитном обмене.
У значительного числа больных концентрация калия в плазме была ниже нормы, при вариационной обработке материала она составила М = 4,1±0,85 ммоль/л. Некоторый дефицит калия подтверждается и электрокардиографически.
Интересно отметить, что наибольший дефицит калия отмечается в группе больных, у которых имеется и дефицит веса, возможно это взаимосвязано, так как недостаток калия значительно замедляет анаболические процессы. Наряду с этим концентрация натрия была в пределах нормы (М = 135,6±2,37 ммоль/л). В экскреции с мочой калия, натрия, фосфора существенных изменений обнаружить не удается. Диурез у детей с опухолями средостения обычно не изменен ,(757±1302 мл/сут). Только у ряда больных, составляющих не более 10%, отмечается снижение суточного диуреза. Причем соответственно у этих детей отмечается и значительный дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) (от 27 до 32%). Функциональная способность почек обычно не нарушена: колебания клиренса по эндогенному креатинину составляют от 70 до 121 мл/мин (М=89,4±9,7 мл/мин), процентная реабсорбция — в пределах нормы (98,8±0,02%).
Глюкокортикоидная функция коры надпочечников оценивалась по концентрации гидрокортизона и кортикостерона (11-ОКС) в сыворотке крови и по определению спектра С-21 кортикостероидов мочи.
На основании отлученных данных можно с уверенностью сказать, что у детей с опухолями средостения надпочечники хронически работают с определенной (перегрузкой в 1—2 раза по сравнению с нормой, причем существует диспропорция в повышении отдельных ингредиентов (кортизола в 1,8 раза, кортикостерона в 1,3 раза). Наряду с этим нормальная экскреция их метаболитов с мочой указывает на повышенную утилизацию стероидов тканями организма ребенка. Возможно, это связано как с некоторыми общими нарушениями обменных процессов, так и со стимулирующим влиянием на кору надпочечников продуктов жизнедеятельности самой опухоли, особенно гормональноактивной, какой нередко является опухоль симпатической нервной системы.
Определение катехоламинов мочи.
В конце 50-х годов появились работы, указывающие на диагностическую ценность определения катехоламинов при опухолях симпатической нервной системы (Gracham, 1959- Studnitz, 1962, и др.).
У детей катехоламины, их предшественники и метаболиты выделяются с мочой значительно меньше, чем у взрослых (Д. В. Колесов, 1964- Greenberg, Gardner, 1960). Показатели нормальной экскреции катехоламинов и ДОФА с мочой у детей (в микро граммах за 24 ч), по Д. В. Колесову, приведены в табл. 4.
Таблица 4
Показатели экскреции катехоламинов и их производных
Средние показатели основных метаболитов катехоламинов с модой у детей составили, по данным Т. Д. Большаковой с соавторами (1964): гомованилиновой кислоты — 1,62±0,31 мг/сут, креатинина— 2,56±0,39 мкг/мг, ванилил-миндальной кислоты — 1,89± 0,34 мг/сут.
Известно, что в клетках симпатической и центральной нервной системы катехоламины как медиаторы в основном представлены норадреналином и дофамином. В мозговом веществе надпочечников катехоламины содержатся в хромаффинных клетках и представлены адреналином и норадреналином. Но так как нейробластомы, ганглионейробластомы и ганглионевромы являются опухолями производными симпатической нервной системы, то казалась бы естественной их гормональная активность. Между тем лишь в последние годы была установлена активность подобных опухолей, в основном при их локализации в забрюшинном пространстве (Gracham, 1959- Grenberg, Gardner, 1959- Studnitz, 1962- Л. А. Дурнов, 1970- Г. П. Ковалев, 1970).
В отечественной литературе мы не нашли данных о закономерностях экскреции катехоламинов при опухолях средостения у детей и поставили перед собой задачу определить степень ценности биохимического исследования экскреции катехоламинов, их предшественников и метаболитов для диагностики, лечения и установления прогноза при опухолях симпатической нервной системы грудной полости у детей.
Анализы проводили у больных до операции, через 2—3 нед. после операции и в отдаленные сроки, если подтверждалась опухоль симпатической нервной системы. Собирали суточную мочу с добавлением 10% раствора серной кислоты из расчета: 1 часть серной кислоты к 9 частям суточного диуреза для предохранения катехоламинов от разрушения.
Адреналин, норадреналин, дофамин, ДОФА определяли флуориметрическим методом Матлипой, Киселевой, Софиевой. Ванилил-миндальную кислоту определяли с использованием высоковольтного электрофореза (в модификации Большаковой).
Гомованилиновую кислоту исследовали в моче методом двунаправленной хроматографии на бумаге (по методу Меньшикова и Большаковой).
Исследования катехоламинов, их предшественников и метаболитов проведены у 27 детей с новообразованиями средостения (у 19 детей с опухолями симпатической нервной системы и у 8 — с другими новообразованиями- табл. 5).
Экскреция катехоламинов, их предшественников и метаболитов с мочой у детей с опухолями симпатической нервной системы средостения
Экскреция катехоламинов, их предшественникови метаболитов | |||
Характер опухоли | повышен | нормальная | всего |
Незрелая (нейробластома,ганглионейробластома) | 11 | 3 | 14 |
Зрелая (ганглионеврома) | 2 | 3 | 5 |
Итого... | 13 | 6 | 19 |
Повышение уровня экскреции катехоламинов при опухолях средостения, исходящих не из симпатической нервной системы, нами отмечено не было. (В литературе имеются указания на возможность катехоламинурии при опухолях, вызывающих болевой синдром, или при исследованиях, проводящихся в момент эмоционального или физического напряжения (Э. Ш. Матлина, В. В. Меньшиков, 1967, и др.). Для получения достоверных данных мы проводили повторные исследования после исключения этих побочных факторов.
Повышение экскреции катехоламинов, их предшественников и метаболитов нами отмечено при опухолях симпатической нервной системы различной степени зрелости. Но гормональная активность среди незрелых опухолей наблюдалась почти в 3 раза чаще, чем при опухолях зрелого характера.
По-видимому, повышенное содержание катехоламинов в сочетании с определенным клиническим и рентгенологическим симптомокомплексом может до некоторой степени указывать и па характер зрелости нейрогенной опухоли, обнаруженной в средостении.
Нам представляется чрезвычайно важным исследовать все основные фракции катехоламинов, их предшественников и метаболитов. Мы неоднократно отмечали при умеренном повышении ванилил-миндальной и гомованилиновой кислот значительную гиперсекрецию ДОФА и дофамина, и, наоборот, при их незначительном повышении наблюдали увеличение экскреции метаболитов более чем в 20 раз (2 больных).
Таким образом, диагностическая ценность биохимического анализа катехоламинов при определении всех ингредиентов значительно увеличивается.
При сопоставлении клинических проявлений и результатов исследования катехоламинов в моче у детей с опухолями симпатической нервной системы средостения становится ясным генез ряда нарушений, отнесенных в (группу симптомов общего характера из-за невозможности объяснения причины их возникновения. Такие симптомы, как нарушение питания, кахексия, рвота, жидкий стул, сердечно-сосудистые расстройства, потливость, объясняются гормональной активностью опухоли симпатической нервной системы. У 22 из 58 детей с опухолями симпатической нервной системы средостения отмечались указанные выше нарушения, названные нами катехоламиновой интоксикацией. При значительной выраженности этих симптомов необходима специальная подготовка больных к оперативному вмешательству для предупреждения возможных осложнений в виде сердечно-сосудистых расстройств и отека легкого. Экспериментально доказано, что резкое повышение содержания катехоламинов у крыс вызывает стойкий спазм в системе легочной артерии с последующим развитием отека легких (С. В. Андреев, И. Д. Кобков, 1970). В связи с этим мы считаем целесообразным применять перед операцией седативные, антигистаминные препараты и ганглиоблокаторы, а операцию проводить под нейролептоанальгезией.
В заключение необходимо подчеркнуть, что исследование содержания катехоламинов ори опухолях симпатической нервной системы средостения имеет чрезвычайно важное значение как для дифференциальной диагностики с другими новообразованиями, так и для определения динамики опухолевого процесса и объяснения клинического течения заболевания.
