Диагностический пневмоторакс гомопластических опухолей - опухоли и кисты грудной полости у детей
Диагностический пневмоторакс показан при больших нейрогенных опухолях, когда при рентгенологическом исследовании плохо прослеживается наружный контур, сливающийся с боковой поверхностью грудной стенки или диафрагмы. В ряде наблюдений при диагностическом пневмотораксе не только четко выявляется внелегочная локализация, но и определяются наружные, верхние и нижние контуры опухоли. При этом, как правило, видны вторичные изменения со стороны грудной стенки и включения в самой опухоли.
Рис. 30. Рентгенограммы грудной клетки больной Л., 11 лет, с ганглионевромой средостения.
а — в косой проекции определяется тень опухоли в реберно-позвоночном углу- б — при пневмомедиастинографии выявляется симптом "волны".
Пневмомедиастинография, как исследование, позволяющее уточнить локализацию нейрогенных опухолей средостения, у детей имеет меньшую ценность, чем у взрослых больных (В. И. Наумов, 1960- И. Д. Кузнецов, Л. С. Розенштраук, 1970). Возможно, это связано с тем, что у детей медиастинально-костальная плевра из-за своей тонкости плохо прослеживается на рентгенограммах. В условиях пневмомодиастинума подчеркивается медиальный контур опухоли, при этом в косой проекции нередко можно видеть волнообразность контура опухоли, примыкающей к позвоночнику и повторяющей его неровность (25%).
Установленный нами рентгенологический симптом, названный симптомом «волны», определяется яри небольших опухолях, вытянутых вдоль позвоночника (рис. 30, а, б). При других опухолях и кистах средостения с введением газа в медиастинум симптом «волны» не повторялся, поэтому мы считаем его патогномоничным только для нейрогенных опухолей.
Таким образом, пневмомедиастинография позволяет проводить дифференциальную диагностику в основном с внутрисредостенными образованиями. Диагностический пневмоторакс, освобождая тень опухоли от наслаивающейся тени легкого, лучше подчеркивает ее латеральный контур и дает возможность дифференцировать нейрогенную опухоль от внутрилегочных опухолей.
Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике с внутрисредостенными бронхогенными и энтерогенными кистами, локализующимися в заднем средостении. Следует учитывать, что при кистах редко наблюдается симптом «вклинения» в реберно-позвоночный угол. При полипозиционной рентгенографии кистозное Образование частично выводится, а при пневмомедиастинографии несколько меняет свое положение и почти со всех сторон окаймляется полоской газа, чего, как правило, не бывает при опухолях нейрогенного характера. При кистах, особенно бронхогенных, почти не наблюдается изменений со стороны ребер и расширения межреберных промежутков.
В заключение необходимо указать, что к наиболее характерным рентгенологическим симптомам относятся локализация опухоли в реберно-позвоночном углу, интенсивность тени, четкость контуров, вторичные изменения со стороны реберно-позвоночного каркаса и мелкие обызвествления в опухоли.
Хотя рентгенологическая семиотика является решающей в диагностике, необходимо подчеркнуть важность клинических симптомов. Катехоламиновая интоксикация, неврологические симптомы, обусловленные поражением симпатической нервной системы и спинного мозга, являются достоверными признаками, указывающими на нейрогенный характер опухоли.
Ранний возраст больного (до 1—2 лет), быстро нарастающее истощение и диарея, ремиттирующая температура, повышенное содержащие катехоламинов и их метаболитов в моче несколько чаще указывают на незрелый характер опухоли. Выявление опухолевых клеток в стернальном пунктате свидетельствует о злокачественном течении и опухолевой диссеминации.
В общих анализах крови и мочи не удается установить каких-либо специфических изменений для нейрогенных опухолей. Следует отметить, что при незрелых опухолях у 13 больных определяются несколько повышенная СОЭ (до 15 мм/ч), лейкоцитоз (до 10 000) и умеренная анемия. Из биохимических анализов наибольшее значение имеет исследование катехоламинов.
