Искусственный пневмоторакс - опухоли и кисты грудной полости у детей

Искусственный пневмоторакс получил довольно широкое применение при диагностике опухолей грудной полости у взрослых больных (Е. Н. Мешалкин, 1967, И. (К. Осипов, 1960- Б. В. Петровский, 1960). Несмотря на эффективность, несложность и относительную безопасность, этот метод исследования при опухолях грудной полости у детей применяли относительно редко, хотя имеются особенности в показаниях, дозировках газа в зависимости от возраста ребенка, величины и места расположения опухоли. С целью дифференциальной диагностики наложение искусственного пневмоторакса проведено нами у 34 детей, из них у 27 — при внутрисредостепных новообразованиях, выступающих в плевральную полость и симулирующих опухоль легкого, и у 7 детей — при образованиях внутрилегочной и другой локализации.
Введенный в плевральную полость газ вызывает коллапс легкого, и если опухоль находится в средостении или в области грудной стенки, то рентгенологически между опухолью и легким определяется светлая полоска. При этом опухолевидное образование на фоне газа лучше» контурируется, отчетливее видна его структура и возможные включения (рис. 10, а, б).
Необходимо отметить, что газ, введенный в плевральную полость, смещает органы средостения у ребенка в большей степени, чем у взрослых, и тем самым освобождает от дополнительных наслоений несместившуюся опухоль. Если патологическое образование смещается вместе с коллабированным легким, то можно с уверенностью говорить о внутрилегочном расположении образования. В некоторых случаях при внутрилегочных образованиях, имеющих сращение с грудной стенкой или медиастинальной плеврой, отмечается только частичное спадение легкого. Однако удается видеть, как паренхима легкого окутывает образование, на основании чего и делается вывод о его внутрилегочной локализации.
В редких случаях наложение пневмоторакса невозможно из-за массивного спаечного процесса или опухоли очень больших размеров, занимающей почти всю плевральную полость. При опухолях легкого спаечный процесс отмечаются несколько чаще, чем при опухолях средостения. Наибольшая эффективность искусственного пневмоторакса при внутрисредостенных новообразованиях отмечается при расположении их в верхних отделах переднего и заднего средостений. При образованиях в нижних отделах эффективность диагностического пневмоторакса несколько уменьшается ввиду большей фиксации нижней доли, чем верхней, и частого спаечного процесса в этой области. Для лучшего выявления опухоли и отделения ее тени от легкого исследование больного необходимо проводить в положении Тренделенбурга. Ценность искусственного пневмоторакса несколько снижается при образованиях, проецирующихся на область корня легкого, так как, коллабируясь, легкое не освобождает образование от своей тени.

Техника.

Наложение искусственного пневмоторакса осуществляется в рентгеновском кабинете с соблюдением асептики. За 30 мин до манипуляции детям вводят 1% раствор промедола в возрастной дозировке. Пункцию плевральной полости проводят под местным обезболиванием (0,5 или 1% раствором новокаина). Во избежание травмирования опухоли плевральную пункцию осуществляют в некотором от нее отдалении. После пункции в плевральную полость медленно вводят кислород под давлением 15—35 см вод. ст. Количество вводимого газа зависит от возраста ребенка. В некоторых случаях целесообразен рентгенологический контроль.
Возрастные дозировки газа, вводимого в плевральную полость, мы рассчитываем следующим образом: детям до 1 года необходимо вводить от 75 до 150 см3 газа, прибавляя на каждый год жизни по 50 см3 (табл. 7).
Таблица 7
Возрастные дозировки газа при диагностическом пневмотораксе
Больные (возраст в годах)

Рис. 10. Рентгенограмма грудной клетки больной М., 8 лет, с бронхогенной кистой средостения.
а — тень кисты примыкает справа к средостению и проецируется на верхнюю долю- б — диагностический пневмоторакс. Тень кисты определяется вне тени поджатого легкого.

Обычно такое количество газа, коллабируя легкое на 13 его объема, не вызывает существенных гемодинамических нарушений. Состояние детей не ухудшается, иногда отмечаются лишь неприятные ощущения. Одышка, учащение пульса и изменение артериального давления у детей почти не выявляются.
После рентгенологического исследования газ из плевральной полости аспирируется путем повторной прямой пункции под местным обезболиванием. Лучше, если инсуффляция газа в плевральную полость осуществляется с помощью тонкой полиэтиленовой трубочки, проведенной через обычную пункционную иглу. В этих случаях необходимость в повторной пункции отпадает.
Если газ из плевральной полости не удалять в течение 1-2 ч, состояние детей ухудшается, нарастают неприятные ощущения, появляются беспокойство и одышка, учащается пульс. Эти изменения отмечаются у детей даже при относительно небольшом коллабировании легкого — не более 23 объема (2 детей). После аспирации газа все расстройства исчезают.
Осложнений при наложении искусственного пневмоторакса мы не имели, хотя и возможны (эмфизема средостения и подкожной клетчатки, расстройства кровообращения, ранения межреберных сосудов грудной стенки, газовая эмболия (Е. С. Хольцман, 1933- Е. Н. Мешалкин,. 1957). Эти осложнения в основном наблюдаются при нарушении техники искусственного пневмоторакса, встречаются чрезвычайно редко и исчисляются в десятых долях процента.