Послеоперационные осложнения и летальность - опухоли и кисты грудной полости у детей
Послеоперационные осложнения у детей, особенно раннего возраста, носят более сложный и тяжелый характер, чем у взрослых, что обусловлено лабильностью нервных процессов, функциональной незрелостью органов и систем, особенностями обменных процессов (С. Я. Донецкий, 1960- Grob, 1957, и др.). Нередко возникающие осложнения взаимосвязаны и этим усугубляется тяжесть состояния больного.
Современные методы обезболивания, приобретение опыта в ведении послеоперационного периода после торакальных операций, а также выделение специального отделения интенсивной терапии быстро оказались на снижении количества послеоперационных осложнений. В связи с этим нам представляется целесообразным рассматривать осложнения в двух периодах: до 1963 г. и после него.
Если до 1963 г. из 56 оперированных больных в послеоперационном периоде осложнения отменены у 18, то после 1963 г. также из этого же количества оперированных больных — только у 8. Такие осложнения, как шок, отек легкого, вообще перестали наблюдаться, количество послеоперационных пневмоний и ателектазов уменьшилось более чем в 3 раза (табл. 11). Осложнения отмечены у 26 больных, в том числе у 18 с нейрогенными опухолями.
Таблица 11
Характер послеоперационных осложнений в зависимости от вида опухоли
* В скобках указано количество умерших больных.
После удаления опухолей вилочковой железы и целомических кист перикарда (11) осложнений не отмечалось.
Наибольшее количество осложнений отмечается после операций по поводу нейрогенных опухолей средостения, особенно незрелого характера. Если на 53 операции, сделанных при других опухолях и кистах средостения, приходится 8 осложнений, то на 59 операций, выполненных при нейрогенных опухолях, количество осложнений увеличивается почти в 4 раза (32 осложнения у 18 больных). Как уже указывалось, это объясняется в первую очередь травматичностью самой операции, значительной кровопотерей и повреждением ганглионарных узлов симпатической нервной системы.
Четверо детей в ближайшем послеоперационном периоде погибли от отека и ателектаза леших, пневмонии и тромбоза лёгочной артерии (2 детей в возрасте 1 года 2 мес. и 2 детей в возрасте 3 и 6 лет).
Значительное количество пневмоний после удаления нейрогенных опухолей средостения мы склонны связать с травмой блуждающего и симпатического нервов.
Экспериментальные работы А. Д. Сперанского (1942), А. В. Топких (1949) и др. указывают на возможность возникновения пневмоний в результате раздражения отдельных сегментов симпатической и парасимпатической нервных систем, а также спинного мозга. В работе Б. В. Огнева (1957) по сегментации и асимметрии симпатической нервной системы имеются указания на определенные дистрофические изменения в органах грудной полости вплоть до кровоизлияния в плевре и легочной паренхиме при травме вегетативной нервной системы. Зарубежными клиницистами (Kasza, Jobst, 1961) описываются наблюдения так называемых вагусных пневмоний, которые могут развиваться после операции в результате сдавления гематомой блуждающих нервов. На аутопсии, кроме пневмонии и отека легких, выявляется геморрагическая инфильтрация легочной паренхимы.
Необходимо отметить, что пневмония у всех больных определяется обычно на стороне операции. Нельзя отрицать также тот факт, что развитию послеоперационных пневмоний и других легочных осложнений способствуют охлаждение легкого и плевры, длительный коллапс легкого во время операции, уменьшение дыхательной экскурсии диафрагмы и грудной стенки после операции.
По тяжести клинического течения следует различать тяжелые и легкие формы пневмонии. Легкая форма пневмонии клинически мало проявляется и чаще обнаруживается лишь рентгенологически в виде небольших участков инфильтрации легочной ткани. В течение 5—6 дней процесс ликвидируется в результате обычной послеоперационной терапии (8 детей).
Тяжелые формы пневмонии характеризуются симптомами легочной недостаточности, которые обычно возникают на 2—3-и сутки после операции (6 больных). Дети становятся беспокойными, появляется сухой, а затем влажный кашель- мокрота откашливается с большим трудом. При аускультации прослушиваются мелкопузырчатые хрипы. Данные перкуссии часто нехарактерны из-за наличия плевро-костальных наложений. Одним из начальных признаков пневмонии может являться повышение температуры до 39—40°. Количество лейкоцитов в крови повышается до 20 000—25 000 с левым сдвигом лейкоцитарной формулы, повышается СОЭ.
Ателектазы.
Возникновение ателектазов в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу опухолей средостения, объяснить сложно.
Некоторые авторы связывают его с нервнорефлекторными нарушениями в результате травмы нервной системы средостения (И. С. Колесников, С. Н. Соколов, 1960), другие — с плохой дренажной функцией бронхов, возникающей из-за ослабления кашлевого рефлекса и перистальтических движений бронхов (А. Я. Цигельвик, 1948- В. А. Равич-Щербо, 1953).
В. А. Быкова-Сардыко, К. Б. Крымова и А. И. Максимов (1962) считают, что механический фактор является ведущим в причине возникновения ателектазов.
*В связи с вводимой международной стандартизацией (СИ) и унификацией медицинских терминов и единиц измерения следует РОЭ именовать СОЭ (скорость оседания эритроцитов). См. «Клиническую медицину», 1973, № 4.
Мы склонны предполагать, что все указанные причины ателектаза могут иметь место, но основным является нарушение дренажной функции бронхов, что (подтверждается почти (постоянным возникновением ателектазов в нижних долях леших у наблюдаемых нами больных (у 4 из 5 детей). Некоторые авторы связывают развитие ателектаза с блокадой диафрагмы и грудной стенки, когда вследствие нарастающей типовентиляции легких возможна полная абсорбция воздуха из альвеол.
Наши наблюдения показывают, кто у детей активных, хорошо откашливающих мокроту, ателектазы, как правило, возникают значительно реже. У одного ребенка ателектаз отмечался с двух сторон, распространяясь с одной стороны на все легкое, а с другой — на его долю. Во всех остальных случаях ателектаз был однодолевым или сегментарным. У детей в послеоперационном периоде выявить клинически сегментарные и даже долевые ателектазы чрезвычайно сложно, так как гипоксия и общее тяжелое состояние могут быть связаны с тяжестью оперативного вмешательства, иногда только рентгенологическое исследование выявляет истинную причину тяжести послеоперационного периода.
Терапию необходимо начинать с катетеризации трахеи через носоглотку, а при ателектазах с легочно-сердечной недостаточностью в случаях неэффективности бронхоскопии мы придерживаемся более активной тактики. По нашему мнению, трахеостомия является одним из радикальных средств как при непроходимости верхних дыхательных путей, так и при нарушении легочной вентиляции. Трахеостомия способствует улучшению альвеолярного газообмена на 60—70% (М. С. Григорьев, А. Л. Избинский, (1959- А. Л. Ивбинский, А. П. Колесов, 1962) и дает возможность постоянной аспирации слизи и гноя непосредственно из трахео-бронхиального дерева.
