Консервативное лечение - опухоли и кисты грудной полости у детей
Видео: Рак молочной железы | Хирургическое удаление опухоли
В последние годы в практику детской онкологии все шире внедряется комплексное лечение. Будущий прогресс в терапии злокачественных опухолей у детей несомненно связан с развитием химиотерапии. Достигнутые успехи в частичной и полной регрессии злокачественных новообразований и их метастазов зависят от использования ряда цитостатических средств, многие из которых дают выраженный непосредственный эффект и отличаются высокой избирательной активностью.
В детской клинике Института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР с 1963 по 1972 г. находились 63 ребенка с различными новообразованиями средостения, которым применено лекарственное и лучевое лечение (табл. 13).
Таблица 13
Новообразования средостения, при которых проводилось лекарственное и лучевое лечение
Вид опухоли | Количество |
Ретикулосаркома (первичная локализация) | 39 |
Нейробластома | 12 |
Лимфогранулематоз (первичная локализация)Тимома | 7 |
Тератобластома | 1 |
Всего... | 63 |
Ретикулосаркома средостения, как и ретикулосаркома любой локализации в детском возрасте, ярко проявляет тенденцию к быстрой генерализации, в связи с чем наряду с другими методами лечения наиболее целесообразно использовать химиотерапию.
Из 39 детей с ретикулосаркомой средостения 28 получили в сочетании лекарственную и лучевую терапию, 11 больных — только химиотерапию.
Наиболее активный препарат при ретикулосаркоме — циклофосфан — вводится внутривенно из расчета 4 мг на 1 кг веса в сутки, 2—3 раза в неделю или 4 раз в неделю- редко — ежедневно внутрь. Курсовая доза колеблется от 40 до 450 мг/кг. Наиболее удачный режим введения препарата — использование больших разовых доз, он обеспечивает более гибкую тактику лечения и удобен для быстрой оценки эффективности терапии. При таком режиме циклофосфан вводится из расчета 20 мг/кг 1 раз в 5—7 дней.
Исключительный эффект обнаруживается часто уже после первого введения ударной дозы циклофосфана. К нам в отделение поступают дети нередко с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, синдромом сдавления органов средостения. Как велико удивление окружающих, когда на следующий день после введения препарата, казалось бы, погибающие дети начинают ходить по палате, исчезают асфиксия и другие признаки сдавления средостения.
Чаще и более выраженный эффект отмечался при сочетании циклофосфана с лучевой терапией, разовая доза которой составляла 200—300 рад, а курсовая —1500— 10 000 рад. Облучение проводится с двух, иногда с трех полей.
В последние годы применяются также сочетания циклофосфана с винкристином, преднизолоном. При ретикулосаркоме могут быть использованы также рубомицин, винбластин и другие средства (табл. 14). Применение этих препаратов оправдано, так как они оказывались эффективными в ряде случаев, где циклофосфан не давал положительных результатов.
К сожалению, эффект от применения лекарственной и лучевой терапии хотя и разителен, но обычно непродолжителен — ремиссия в среднем составляет 6 мес., а наибольшая — 3 года (ребенок получал поддерживающую терапию). Проводимые последующие курсы химиотерапии, как правило, менее результативны — число ремиссий и их продолжительность уменьшаются.
При лечении лимфогранулематоза хирургический метод в настоящее время почти не применяется. Лечение лимфогранулематоза с первичной локализацией в средостении зависит от клинической стадии.
Таблица 14
Препараты, применяемые для лечения ретикулосаркомы
Вводятся внутривенно.
Если нет поражений лимфатических узлов других групп, следует предпочесть дистанционную гамма-терапию по радикальной программе, которая включает ряд этапов.
Лучевую терапию начинают через большие фигурные противолежащие поля, включающие шейные, над- и подключичные и подмышечные лимфатические узлы. С помощью фигурных блоков из свинца экранируют гортань, позвоночник, костные структуры плечевого пояса, верхушки легких. Очаговые дозы составляют 3500 рад, при локальном облучении первичного очага (средостения) очаговую дозу доводят до 4500—5500 рад.
Если имеются общие симптомы (лихорадка, профузные ночные поты, зуд, потеря в весе более 10%), облучение проводится ниже диафрагмы с включением в зону облучения парааортальных лимфатических узлов и селезенки. Между курсами облучения вводят винбластин из расчета 0,2 мг/кг внутривенно 1 раз в 7 дней.
При дальнейшей генерализации процесса могут быть использованы различные лекарственные (препараты, которых при лечении лимфогранулематоза (предложено сравнительно много: брунеомицин, допан, дегранол, эмбихин, лейкеран, циклофосфан и др.
Рис. 46. Схематический рисунок наиболее типичного положения гем- и лимфангиомы средостения (во время операции).
Рис. 59. Схематический рисунок наиболее типичного расположения опухоли вилочковой железы (во время операции).
Проведение дистанционной гамма-терапии позволяет добиться стойких терапевтических результатов с длительной ремиссией, которая может быть приравнена в ряде случаев к полному выздоровлению.
Злокачественная тимома лечится так же, как и ретикулосаркома, но менее чувствительна к лучевому воздействию и к лекарственным препаратам.
Основным видом лечения нейробластомы средостения остается оперативный, но в последние годы все большее место в комплексной терапии приобретает лекарственный метод, который при генерализации становится ведущим.
Наиболее эффективными препаратами при лечении нейробластомы оказались винкристин, циклофосфан или сочетания винкристина с циклофосфаном, (0,1 мг/кг винкристина, 20 мг/кг циклофосфана), вводимых внутривенно один раз в неделю, курсовая доза 4—5 раз. Длительность терапии во многом зависит от эффективности, развития побочных действий и осложнений. Хорошие действия оказывают рубомицин С, винбластин, которые применяются в тех же дозах, что и при ретикулосаркоме.
При оценке результата лекарственной терапии учитываются объективные данные (сокращение опухоли и ее метастазов, динамика суточной кривой артериального давления, экскреция катехоламинов и их метаболитов с мочой, показатели крови) и субъективные признаки (самочувствие, аппетит и др.). Применение лекарственной терапии при диссеминированной нейробластоме оказалось очень аффективно, наиболее чувствительны к химиопрепаратам метастазы нейробластомы в лимфатические узлы и костный мозг.
В ряде случаев при химиотерапии нейробластомы даже в стадии генерализации наблюдается полное выздоровление. Чтобы достигнуть этого необходимо придерживаться основных принципов лекарственной терапии опухолей: 1) цикличность применения лекарственных препаратов, 2) непрерывность лечения- 3) полиохимиотерапия. Терапия при генерализованной нейробластоме и при нерадикально удаленной опухоли без метастазов должна продолжаться в течение длительного времени, обычно в течение всего «периода риска», т. е. около двух лет, причем даже при кажущейся полной регрессии опухоли и метастазов. Лечение может быть прекращено при развитии тяжелых побочных явлений и возобновлено по уменьшении или исчезновении их.
При нейробластомах средостения лучевая терапия как самостоятельный вид лечения почти не применяется. До настоящего времени не выработаны четкие показания применения лучевой терапии при этом виде опухолей. Одни авторы рекомендуют применять рентгенотерапию только после операции (К. А. Москалева, 1960- Ellis, Dushane, 1956, и др.). Другие авторы считают показанной рентгенотерапию не только в послеоперационном периоде, но и до операции (Grob, 1957- Gross, 1958- Schweisguth, Mathey e. а., 1959, и др.). Ряд авторов Alexander (1951), Binet, Lemoine с сотрудниками (1965) считают лучевую терапию у детей раннего возраста опасной и поэтому применяют ее только при невозможности удаления опухоли или наличии метастазов. Мы также придерживаемся подобной тактики. Последние годы предпочтение отдается гамма-терапии, которая в меньшей степени повреждает здоровые ткани и органы. Очаговая доза составляет 1000—1500 рад. По мнению ряда авторов, предоперационная лучевая терапия уменьшает возможность рецидива и опасность метастазирования. После удаления новообразования лучевую терапию продолжают, начинается она в день операции или на следующий день после нее. Доза облучения зависит от результата операции: если опухоль удалена радикально, то для предупреждения рецидива рекомендуется доза около 1500—3000 рад, в других случаях доза должна быть увеличена до 4000 рад.
