Рентгенологическая семиотика гомопластических опухолей - опухоли и кисты грудной полости у детей

Одним из наиболее постоянных рентгенологических признаков нейрогенных опухолей является их локализация в реберно-позвоночном углу с непосредственным предлежанием к боковой поверхности позвоночника, что отмечается как у взрослых, так и у детей в 98% (П. М. Чижов, 1958- А. П. Колесов и др., 1968- Г. А. Баиров, А. П. Лебедева, 1970- И. Д. Кузнецов, Л. С. Розенштраух, 1970- Schweitsguth, Chapius, 1962).
У всех 58 больных нейрогенные опухоли рентгенологически определялись в заднем средостении и непосредственно примыкали к боковой поверхности позвоночника. При многоосевой рентгеноскопии вывести тень опухоли из реберно-позвоночного угла не удается (симптом «вколоченности») (рис. 25, а, б).
При дыхании опухоль смещается вместе с прилегающими к ней ребрами, что иногда создает ложное впечатление об изменении ее положения, но никогда не меняет своего положения даже после пневмомедиастинографии и пневмоторакса.

Рис. 25. Рентгенограммы грудной клетки больной М.. 11 мес., с нейрогенной опухолью средостения. а — тень опухоли широким основанием прилежит к позвоночнику- б — в боковой проекции опухоль не отделяется от реберно-позвоночного угла.

У детей опухоли симпатической нервной системы, независимо от зрелости, наиболее часто локализуются в верхней трети средостения (табл. 19).
Таблица 19
Уровень локализации нейрогенных опухолей средостения

Так как нейрогенные опухоли исходят из парных ганглионарных узлов и межреберных нервов, то они располагаются в области реберно-позвоночной борозды, а не по средней линии и могут быть разделены на нравосторонние и левосторонние. Двусторонние опухоли встречаются очень редко (Л. М. Чижов, 1958- В. И. Маслов, 1961- Potter, Parrish, 1942).
Правостороннее расположение опухоли нами отмечено у 34 больных, левостороннее — у 23 больных. При больших опухолях возможно распространение их на здоровую сторону (рис. 26).

Рис. 26. Рентгенограмма грудной клетки больной К., 1 года, с нейробластомой средостения справа, но и с распространением в левую грудную полость.
Истинное двустороннее положение отмечалось у одного больного.
Опухоли симпатической нервной системы часто поражают одновременно несколько ганглионарных узлов и вследствие этого тень опухоли имеет вытянутую овоидную форму (70%) с медиальным усеченным контуром, непосредственно примыкающим к тени средостения- при этом позвоночник является как бы большой осью опухоли. В 36% новообразования споим усеченным основанием примыкают к боковой поверхности позвоночника на протяжении 7 позвонков и более, занимая при этом нередко более 23 плевральной полости.
Наружные контуры опухоли обычно четкие, выпуклые, ровные (82%), иногда неправильной формы, что зависит от ее бугристости, хорошо определяется на фоне легочного поля. Четкость может несколько теряться три прорастании опухолью капсулы и покрывающей ее плевры, что определяется у детей очень редко, даже при незрелых новообразованиях (2 больных). Контуры тени основания, примыкающего к средостению, обычно выявить не удается из-за суммации теней в реберно-позвоночном углу.
У детей младшего возраста наружные контуры опухоли, располагающейся в верхнем отделе средостения, при рентгенологическом исследовании нередко сливаются с боковой поверхностью грудной стенки. Это объясняется тем, что у детей до 3 лет грудная клетка имеет пирамидальную форму и боковые размеры ее невелики.
Передне-задние размеры нейрогенных опухолей относительно небольшие, поэтому тень их при боковой рентгенографии редко доходит до передней поверхности грудной стенки (у 5 из 58 больных).

Интенсивность тени новообразования довольно высокая, причем, как и мри других видах опухолей, с увеличением ее возрастает плотность. Наряду с этим в баковой проекции, если опухоль не выходит за пределы позвоночника, она определяется плохо.
В отличие от взрослых, у которых нейрогенные опухоли обычно имеют гомогенную интенсивную тень (Ш. М. Мирганиев, 1961- И. Д. Кузнецов, Л. С. Розешптраух, 1970), у детей в опухолях симпатической нервной системы средостения нередко определяются известковые включения (24%) (табл. 20).
Таблица 20
Частота отдельных рентгенологических симптомов при нейрогенных опухолях средостения

Утверждение А. А. Касаева (1960), что включения являются патогномоничным признаком для незрелых нейрогенных опухолей, у детей не подтверждается нашими наблюдениями- мы отмечали примерно одинаковое количество включений при незрелых и зрелых нейрогенных опухолях.
Включения обычно мелкие, в виде отдельных обызвествленных точек, рассеянных по всей паренхиме опухоли или в виде скоплений в каком-либо ее отделе. Из-за незначительных размеров включения часто выявляются только на суперэкспонированных рентгенограммах или при диагностическом пневмотораксе, когда опухоль освобождается от дополнительной тени легочного рисунка (рис. 127).

Рис. 27. Рентгенограмма грудной клетки больного А., 3 лет 7 мес., с ганглионевромой средостения (диагностический пневмоторакс). В области нижнего полюса опухоли определяются мелкоточечные включения.
При больших размерах они вырастают за пределы позвоночника, оказывая давление и на органы средостения. В первую очередь смещается пищевод в здоровую сторону и несколько кпереди, что определяется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием (рис. 28, а, б).
Наибольшие изменения при нейрогенных опухолях наблюдаются со стороны грудной стенки, позвоночника и заключаются в расширении межреберных промежутков, атрофии и ротации ребер (65,5%). При апу1холях типа «песочных часов» имеется расширение межпозвоночных отверстий и подвывих головок ребер. Изменения ребер и позвоночника при зрелых опухолях наблюдались в 59,4%, при незрелых в 76,2%. Незрелые опухоли, обладая инфильтрирующим ростом, быстрее вызывают подобные изменения, зрелые — обычно по достижении больших размеров. Изменения со стороны реберно-позвоночного каркаса наиболее четко определяются при целенаправленной рентгенографии позвоночника и ребер или на суперэкспонированных снимках (рис. 29).

Рис. 28. Рентгенограммы грудной клетки больной Г., 3 лет, с нейробластомой средостения. Исследование пищевода с контрастной массой. Пищевод отклоняется в здоровую сторону и кпереди. а — прямая проекция- б — боковая проекция.

Рис. 29. Рентгенограмма грудной клетки (суперэкспонированная) больной В.. 2 лет, с ганглионевромой средостения. Выявляются расширение пятого межреберного промежутка, атрофия V ребра.
Расположение нейрогенной опухоли в реберно-позвоночной борозде, вторичные изменения со стороны ребер, межреберий и позвоночника, а также известковые включения являются наиболее отличительными рентгенологическими признаками этих новообразований.
Анализ клинических симптомов в сопоставлении с рентгенологической семиотикой более чем в 80% наблюдений дает возможность правильно поставить диагноз, не прибегая к дополнительным рентгенологическим методам исследования — диагностическому пневмотораксу, пневмомедиастинографии и томографии. Необходимо указать, что при подозрении на нейрогенную опухоль обязательно проведение суперэкспонированной рентгенографии или прицельных снимков для выявления вторичных изменений.