Целомические кисты перикарда - опухоли и кисты грудной полости у детей

Целомическими кистами перикарда называют тонкостенные образования, стенка которых по строению напоминает перикард.

Термин предложен Lambert в 1940 г. Синонимы: целомические, перикардиальные, простые, плевродиафрагмальные, мезотелиальные, пульсационные кисты перикарда и, наконец, кисты «ключевой воды» (spring-water cyst).
Первое описание перикардиальной кисты принадлежит Corsini (1890). Гистологическое описание врожденных дивертикулов перикарда находят у Rokitansky (1855), Hart, Ellison (1937). Долгое время целомические кисты и дивертикулы перикарда, как и многие другие образования средостения, описывались патологоанатомами как находки при аутопсии.
В 1926 г. Edwards сообщил об оперативном удалении кисты средостения у взрослого, по гистологическому строению соответствующей целомической кисте перикарда.
В 1966 г. Б. В. Петровский с соавторами представил анализ 540 наблюдений, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе. Количество описаний кист у детей чрезвычайно мало: в зарубежной и отечественной литературе мы нашли сведения всего о 14 детях.
К одним из первых относятся сообщения Paissean и Weill (1938) о дивертикуле перикарда у девочки 11 лет. Интересно отметить, что даже детские хирурги, публикующие материал по опухолям и кистам средостения у детей, редко приводят собственные наблюдения целомических кист, или дивертикулов перикарда.

Гистогенез.

Существуют различные взгляды на происхождение целомических кист перикарда. Одни авторы рассматривают данную патологию как порок развития, другие — связывают происхождение дивертикулов и кист перикарда с воспалительным процессом или механическими факторами. Сторонники врожденного характера кист объясняют их возникновение врожденной слабостью некоторых участков перикардиальной стенки (Haas, 1939- Bishop е. а., 1950), неправильным формированием венозных протоков (В. В. Лауэр, 1924) или лакун, образующих в норме эмбриональный целом (Lambert, 1940).
Lillie с соавторами (1950) считают, что неравномерная скорость развития одной из этих лакун может привести к образованию истинного дивертикула или отшнуровавшейся кисты.
Значительно меньше сторонников находят теории, объясняющие происхождение дивертикулов и кист воспалительными явлениями и их последствиями в области перикарда (А. А. Цейтлин, 1940- Luschka, 1869- Kienb eck, 1929). Предположения Rocitansky (1855) и В. В. Кедровского (1929) о возможности возникновения дивертикула в результате того, что перикардиальная стенка в отдельном участке не выдерживает внутреннего давления и перерастягивается, опровергнуты экспериментальными работами С. С. Михайлова (1955). Автор доказал, что перикардиальная стенка выдерживает давление до двух атмосфер, и скорее возникнет тампонада сердца, чем перерастяжение перикарда.

Мы полагаем, что у детей целомические кисты и дивертикулы перикарда имеют в основном врожденный характер.

Рис. 72. Макропрепарат целомической кисты перикарда больного П., 12 лет. Видна перевязанная ножка кисты.

Это подтверждается и аутопсическими находками — наличие у эмбрионов дефектов в строении фиброзного слоя перикарда (Г. Н. Топорков, 1962). Кроме того, у детей в области целомических кист перикарда отсутствуют воспалительные явления.

Макроскопическая картина.

Киста обычно имеет округлую или овальную форму, при наличии сообщения с перикардом форма ее приближается к грушевидной. Диаметр кисты колеблется от 3 до 8 см (рис. 72). Ножка ее может быть различной длины, но не более 1—2 см.
Отмечено, что кисты, сообщающиеся с полостью перикарда, имеют небольшие размеры, а замкнутые, наоборот, чаще бывают крупными (К. Г. Овнатанян и др., 1969). Авторы рассматривают непрерывную фильтрацию в замкнутую полость как одну из вероятных причин увеличения или «роста» кисты. Б. В. Петровский (1960), З. В. Гольберт, Г. А. Лавникова (1965), А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова (1967) указывают на редкость сообщения кист с полостью перикарда (10—25%).
Наши данные, напротив, свидетельствуют о частом сообщении кист с полостью перикарда. Диаметр внутреннего отверстия кисты, сообщающегося с полостью перикарда, был от 0,3 до 1 см- стенка кисты тонкая, просвечивающая- внутренняя поверхность гладкая, блестящая. Содержимым кисты является прозрачная бесцветная жидкость с удельным весом 1003—1007, pH 7,34—7,45.

Видео: Грудная пункция

Общий белок от 0,05 до 1,52%, сахар от 0,003 г/л, калий — 4,75—6 ммоль/л, натрий от 14,2 до 16,5 ммоль/л, кальций 1,05—25 ммоль/л, остаточный азот 10—15 мг%. В отличие от тератодермоидных образований целомические кисты (перикарда почти не содержат холестерина. Изредка определяются эритроциты, лейкоциты.
Ряд авторов допускают возможность инфицирования или травмы кист, содержимое которых становится гнойным или кровянистым (Р. А. Ивашкевич, 1959, и др.).

Микроскопическое строение.

Целомическая киста состоит, как и стенка перикарда, из двух основных компонентов — мезотелия и слоя соединительной ткани, образующего его основу. Внутренняя поверхность целомических кист перикарда выстлана мезотелиальными клетками, тесно прилегающими друг к другу. Местами клетки кубической формы, местами они уплощаются и становятся вытянутыми (рис. 73). В отдельных участках эпителий пролиферирует и образует несколько слоев. На тангенциальных срезах клетки лежат одна под другой, напоминая булыжную мостовую (З. В. Гольберт, Г. А. Лавникова, 1965).

Рис. 73. Микропрепарат целомической кисты перикарда больного З., 9 лет. Степка кисты состоит из волокнистой ткани. Выстилка представлена мезотелиальными клетками, местами они принимают кубовидную форму.

В стенке кисты иногда определяются щелевидные полости выстланные подобным же эпителием. Соединительная ткань обычно волокнистая, содержащая большое количество коллагеновых волокон, иногда гиалинизированная. Эластические волокна немногочисленны.
В наружном слое располагаются кровеносные сосуды и нервы- нередко определяются скопления лимфоидных клеток, но в отличие от лимфангиом эти скопления незначительны.
Кроме того, отличительным признаком целомических кист является отсутствие в их стенке гладких мышечных волокон. Дегенеративные и воспалительные изменения нами ни разу не были обнаружены.

Видео: Ретроградная риноскопия у собаки

Частота.

По данным авторов, располагающих наибольшим количеством наблюдений с опухолями и кистами средостения у взрослых,  целомические кисты и дивертикулы перикарда составляют от 3,5 до 14% (Б. В. Петровский, 1960- В. В. Гольберт, Г. А. Лавникова, 1965- А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1987- Peabody, Strug, Rives, 1954- Ringertz, Lidholm, 1956, и др.).
В клинике наблюдалось 4 детей с целомическими кистами перикарда, что составило 3,5% к другим образованиям средостения. Наблюдаемые нами дети были в возрасте 6, 9, 12 и 13 лет.