Послеоперационный период - опухоли и кисты грудной полости у детей

Видео: Торакоскопическое удаление новообразования у пациента 2 лет (РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского).

Послеоперационный период во многом определяет исход оперативного вмешательства. Правильно проведенный послеоперационный период мобилизует резервные возможности организма и создает благоприятные условия для развития компенсаторных процессов в ответ на операционную травму. Основу послеоперационного ведения больных составляет профилактика осложнений, их распознавание и лечение.

Положение больного.

Наиболее выгодным для детей после операций на органах грудной полости является положение по Федорову, в котором несколько уменьшается венозный приток крови к сердцу и легким но сравнению с горизонтальным.

Обезболивание.

Операции на средостении у детей всегда сопровождаются выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, что приводит к ограничению дыхательной экскурсии, расстройствам ритма и глубины дыхания. Следствием являются гиповентиляция и гипоксия, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и гемодинамики. Из-за боли ограничены кашлевые движения, создаются условия для обтурации бронхов слизью, мокротой и возникновения ателектаза.
До 1968 г. в клинике для обезболивания широко использовались препараты группы морфина (пантопон, промедол). Детям в возрасте от 3 мес. до 1 года применялся 1% раствор промедола в дозировке 0,1—0,2 мл, после 1 года — 0,1 мл на год жизни ребенка. Новорожденным и детям в возрасте до 3 мес. назначался 2,5% раствор пипольфена 0,1—0,2 мл.
В первые сутки наркотики и седативные вещества назначают в указанных выше дозах через 4—6 ч, в каждый последующий день снимают 1 разовую дозу и к 4—5-му дню наркотики отменяют.
Такое применение наркотических и седативных препаратов полностью себя оправдывает: у детей значительно уменьшаются болевые ощущения, повышается активность, нормализуется сон. Но наряду с положительными качествами препараты группы морфина угнетают дыхательную деятельность, что может привести, особенно у детей грудного возраста, к застойным явлениям в легких, скоплению слизи в бронхах и даже к остановке дыхания (2 больных). Кроме того, эти препараты понижают обмен веществ в организме, вызывают падение диуреза и повышают внутричерепное давление (Н. С. Малюгин, 1953).
Лечебный наркоз закисью азота с кислородом, местная инфильтрационная анестезия, паравертебральная блокада, гипноз у детей не получили достаточно широкого применения из-за сложности метода или недостаточной его эффективности.

С 1968 г. мы стали применять в послеоперационном периоде перидуральную анестезию (В. А. Кожевников, 1970). После введения анестетического вещества обезболивающий эффект наступает через 5—10 мин. Вначале проходит двигательное беспокойство, появляется сонливость. Боли исчезают, дыхание становится ровным, глубоким, нормализуется пульс. Дети легко вступают в контакт, кашель безболезненный. Боль при пальпации (послеоперационной раны незначительна. К настоящему времени перидуральная анестезия выполнена у 100 больных после операций на органах грудной полости.
Пункция перидурального пространства осуществляется в операционной до или сразу же после операции, когда ребенок находится под поверхностным наркозом. Положение ребенка на боку или лежи на животе. Уровень пункции определяют местом разреза грудной стенки, обычно в пределах Д4—Д7. Пункцию лучше производить специальной иглой типа Тujhу, но можно и обычной иглой с мандреном. Через иглу в перидуральное пространство вводят микроирригатор с меткой, позволяющий установить глубину введения (3—4 см).
Обезболивание начинается с момента пробуждения ребенка и появления болей. Детям вводят раствор тримекаина через 2—3 ч после операции в зависимости от анестезирующего эффекта (в течение 2—3 сут). Разовую дозу рассчитывают исходя из веса больного: детям до 3 лет вводят 1% раствор в количестве 12—14 мг/кг, детям старшего возраста — 3% раствор тримекаина в количестве 10 мг/кг веса.
Отсутствие болей у детей закономерно приводит к улучшению вентиляционных показателей, что регистрировалось с помощью спирографии, пневмографии и показателей кислотно-щелочного равновесия.
При исследовании выявлено, что жизненная емкость легких, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха, глубина дыхания увеличиваются, но уменьшаются частота дыхательных движений и поглощение кислорода.
Осложнения, которые могут наблюдаться при применении данного вида послеоперационного обезболивания, связаны главным образом с техническими погрешностями и индивидуальной реакцией на анестетические вещества. Падение артериального давления отмечалось в 4% случаев, рвота — в 3%, боли по ходу позволенного столба — в 3% случаев (процент осложнений рассчитан на всех больных, у которых проводилась в клинике перидуральная анестезия). Положительную оценку перидуральная анестезия в послеоперационном периоде получила также у других авторов (Г. А. Баиров, Д. И. Парнес, 1964). Противопоказаниями к перидуральной анестезии являются падение давления более чем на 15—20 мм рт. ст., повторная рвота. У больных, оперированных с опухолями и кистами средостения, осложнений, связанных с послеоперационной перидуральной анестезией, мы не имели.

Внешнее дыхание изучено в послеоперационном периоде с помощью спирографии (у больных в возрасте старше 8—10 лет) и импедансной пневмографии (у детей младшего возраста). Считаем необходимым отметить, что предпочтительнее импедансная пневмографии, не нарушающая физиологических механизмов дыхания у детей.
Основной целью данных исследований явилось изучение нарушений внешнего дыхания после удаления опухолей средостения и возможности их устранения с помощью оксигенотерапии так в условиях нормального, так и осложненного течения послеоперационного периода.
Внешнее дыхание у больных с опухолями средостения находится в состоянии значительного напряжения. Если учитывать, что тяжелая операция всегда приводит к более интенсивному обмену веществ, но в условиях повышенной продукции СО2 резко возрастает потребление кислорода, особенно в первые сутки после операции. В целях поддержания гомеостазиса и предупреждения значительной гипоксии всем больным в послеоперационном периоде следует проводить кислородную терапию. Для создания необходимой концентрации кислорода рекомендуется учитывать способ его подачи, а также возрастную «минутную легочную вентиляцию».
Обычно мы создаем 35—40% концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. Для детей старше 5—6 лет подача кислорода осуществляется с помощью носового катетера, для детей младшего возраста применяют специальный тент или кювез. Длительность кислородотерапии определяется общим состоянием, газовым составам крови и другими показателями внешнего дыхания и кислотно-щелочного равновесия. Обычно оксигенотерапия в течение 1 — 2 сут является достаточной.
Высокие концентрации кислорода до 80—90% создаются для детей с острой кислородной недостаточностью, которая может возникнуть при отеке легкого, коллапсе, шоке. Сохранение гипоксемии при ингаляции чистого кислорода или 80% смеси его свидетельствует о том, что имеются осложнения, ведущие или к шунтированию (ателектаз), или циркуляторным нарушениям (массивные кровотечения).

Ингаляционная кислородотерапия у детей в послеоперационном периоде должна отвечать следующим требованиям: 1) кислород необходимо подавать увлажненным и в определенных соотношениях с атмосферным воздухом- 2) подачу газовой смеси дозировать с учетом показаний и респираторных возможностей («минутной легочной вентиляции») ребенка- 3) кислородотерапия   должна быть ранней, длительной и непрерывной.

Кислотно-щелочное состояние и газы крови.

Учитывая опухолевый характер заболевания и травматичность операции становятся понятными нарушения кислотно-щелочного состояния в послеоперационном периоде у этой группы больных. В первые сутки после операции кислотно-щелочное состояние и газы крови исследовались нами трижды.
Наибольшие изменения наблюдаются в день операции, особенно в первые часы после нее. Выражаются они в гиперкапнии РаСО2=152,1- м= ±3,82, некоторой гипоксемии (РаО2=82,4± 6,57) и дефиците оснований, что связано с постнаркозной депрессией дыхательного центра.

Видео: Почему у современных детей начали появляться старческие болезни Червонская Г П вирусолог РАН

Рис. 18. Графическое изображение кислотно-щелочного состояния и газов крови у больных в послеоперационном периоде.

Напряжение кислорода, начиная с конца первых суток, имеет тенденцию к увеличению. Только в случаях осложнений (пневмония, ателектаз) наблюдается резкое снижение РаО2- до 68 мм вод. ст. Наблюдаемые изменения кислотно-щелочного равновесия у больных в послеоперационном периоде графически отображены на рис. 18.
Закономерность изменений кислотно-щелочного равновесия в ближайшем послеоперационном периоде определяется многими факторами:           газовым составом крови, выбросом в кровяное русло большого количества недоокислениых продуктов (молочной и ацетоуксусной кислоты), нарушениями водно-электролитного обмена.
Бикарбонат натрия следует вводить только при выраженном дефиците оснований (ВЕ ниже 5 ммоль/л). Умеренные изменения гомеостазиса в ответ на операционную травму и наркоз допустимы и, с нашей точки зрения, свидетельствуют о закономерном течении послеоперационного периода. Отсутствие сдвига метаболизма в сторону ацидоза в первые сутки после операции должно настораживать в отношении развития гипокалиемии. При выраженном алкалозе считаем целесообразным применение диакарба (5 мг на 1 кг веса ребенка), который, угнетая активность фермента карбоангидразы, способствует выведению иона НСО3 с мочой.

Функциональное состояние сердца.

В течение первых суток после операции основные изменения сердечной деятельности проявлялись тахикардией до 130—150 ударов в минуту, метаболическими расстройствами, нарушением фазовой структуры систолы левого желудочка сердца со значительным снижением сократительной способности миокарда. У 29 больных к концу первых суток после операции развилась энергетически-динамическая недостаточность сердца. Разница между продолжительностью электрической и механической систолой возрастала до 0,072 ±0,01 с. На ухудшение сократительной функции миокарда указывало также увеличение продолжительности периода напряжения до 0,13 ±0,007 с и укорочение периода изгнания до 0,22 ±0,005 с. Эти расстройства мы объясняем нарушением внутриклеточного метаболизма сердечной мышцы.
Для коррекции нарушений сердечной деятельности в (послеоперационном периоде (мы с успехом применяли медикаментозную терапию, направленную на нормализацию метаболических Процессов в миокарде (хлорид кальция, кокарбоксилаза, АТФ, витамины группы В, С и др.). Как правило, у детей на 2—3-й сутки после операции основные показатели кровообращения приближаются к возрастным нормам.

Объем циркулирующей крови.

Определение ОЦК непосредственно после операции показывает, что более чем в 20% случаев отмечается его дефицит, чаще всего по типу полицитемической гиповолемии за счет потери плазмы. В первые и вторые сутки после операции, особенно после удаления нейрогенных и сосудистых новообразований, продолжает несколько увеличиваться дефицит глобулярного объема с одновременным небольшим снижением гематокрита. Это, по-видимому, связано не столько с продолжающейся кровопотерей, сколько с перераспределением крови. Если послеоперационный дефицит ОЦК составляет более 15—17%, целесообразно в послеоперационном периоде продолжать капельное внутривенное вливание крови, плазмы, полиглюкина. Если в прежние годы после операции переливания крови проводились более чем у 30% больных, то в настоящее время подобные гемотрансфузии проводятся лишь у 10% больных. Это объясняется адекватным восполнением кровопотери во время оперативного вмешательства.

Глюкокортикоидная функция коры надпочечников

Глюкокортикоидная функция коры надпочечников у детей с опухолями средостения в послеоперационном периоде также подвержена общим закономерностям, выражающимся в резком повышении стероидов крови в первые 2—-3 сут после операции. Наряду с этим такого значительного выделения их метаболитов (17-окси- и 17-дезоксикортикостероидов) с мочой не происходит.
Операционная травма и анестезия приводят к усиленному образованию и выделению в кровь стероидных гормонов, необходимых для поддержания водно-солевого баланса, углеводного обмена и вазомоторного тонуса. С 5—7-х суток намечается тенденция к их нормализации. Отсутствие параллелизма повышения гормонов в крови и их экскреции с (мочой указывает на значительную утилизацию гормонов в период операционного и послеоперационного стрессов. Явные признаки адренокортикальной недостаточности у больных с опухолями средостения не выявлены. Поэтому гормональная терапия является больше заместительной, направленной на предупреждение возможного истощения функции коры надпочечников. Обычно мы применяем гормоны (после особо тяжелых операций, сопровождающихся большой кровопотерей и гемодинамическими нарушениями. В таких случаях гормональную терапию следует проводить во время операции и продолжать в послеоперационном периоде в течение 3—4 сут. Чаще всего мы назначаем гидрокортизон из расчета 4 мг на 1 кг веса в сутки с учетам суточного ритма (всю суточную доту вводят до 12 ч дня: в 6, 9, 12 ч.). В подобной терапии нуждается почти 20% больных, оперированных по поводу медиастинальных образований.
При гипотензии доза вводимого гидрокортизона может превышать суточную в 2—3 раза. Кратковременная гормональная терапия обычно не дает побочных явлений и не влияет на регенерацию ран.