Факторы операционного риска со стороны органов дыхания
Видео: Оценка состояния здоровья и проверка организма с прибором РОФЕС. Оценка риска здоровью.
При дыхательной недостаточности значительно возрастает операционный риск.
А. Предоперационное обследование
1. Анамнез. Одышка при физической нагрузке или в покое, кашель с отхождением мокроты, курение, рецидивирующий бронхит, частые пневмонии, эмфизема лёгких, профессиональные лёгочные заболевания, диффузные интерстициальные заболевания лёгких, ранее перенесённые операции на лёгких.
2. Клиническое обследование
а. Анатомические нарушения (например, сколиоз, деформация грудной клетки).
б. Ослабленное дыхание, стридор, хрипы.
в. Признаки нарушения оксигенации (например, цианоз, барабанные палочки).
3. Рентгенография грудной клетки
4. Кровь. Анализ газового состава (гипоксемия, гиперкапния), общий анализ.
5. Исследование функции лёгких
а. Спирометрия (показания).
(1) Возраст старше 60 лет.
(2) Одышка, хрипы, кашель с мокротой.
(3) Курение.
(4) Избыточный вес.
(5) Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки.
(6) Операции на органах грудной клетки в анамнезе.
б. Показатели функции дыхания.
Б. Факторы операционного риска
1. Заболевания
а. Хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается наиболее высоким риском лёгочных осложнений.
б. Курение более пачки сигарет в день в течение 20 лет значительно увеличивает риск послеоперационных лёгочных осложнений.
в. Астма. У больных бронхиальной астмой высок риск развития бронхоспазма.
г. Бронхит. Показана антибиотикотерапия в предоперационном периоде.
д. Рестриктивные заболевания лёгких, нервно-мышечные расстройства, деформация грудной клетки.
е. Заболевания лёгочных сосудов.
ж. Ожирение.
з. Возраст. С возрастом происходит небольшое ухудшение дыхательной функции, хотя сам по себе возраст не считают фактором риска лёгочных осложнений.
2. Характер оперативных процедур
а. Характер операции влияет на риск развития лёгочных осложнений.
(1) Торакотомия и операции в верхних отделах брюшной полости приводят к наиболее значительным изменениям дыхательного объёма в послеоперационном периоде и увеличивают риск развития лёгочных осложнений. Операции в нижних отделах брюшной полости связаны с меньшим количеством осложнений.
(2) Нарушения функции лёгких могут возникать в тех случаях, когда больной долго обездвижен (развивается застойная пневмония).
б. Вертикальный срединный разрез может вызвать осложнения со стороны органов дыхания чаще, чем поперечный разрез.
в. Продолжительность операции. Операция длительностью более 3,5 ч сопряжена с высоким риском лёгочных осложнений.
г. Анестезия
(1) Искусственная вентиляция нарушает эвакуаторную функцию реснитчатого эпителия, а также увеличивает риск развития пневмоторакса.
(2) Общая анестезия приводит к снижению функциональной остаточной ёмкости в течение первой недели после операции.
(3) Спинномозговая анестезия (сравнительно с общей анестезией) реже приводит к развитию лёгочных осложнений.
(4) Местная анестезия не вызывает послеоперационных изменений функциональной остаточной ёмкости.
(5) Ингаляционные анестетики могут привести к бронхоспазму.
В. Послеоперационные осложнения наблюдают у 50% больных с хроническими заболеваниями лёгких и у 70% больных, имеющих функциональные нарушения. В результате гиповентиляции, вызванной снижением функциональной остаточной ёмкости и болевым синдромом, в бронхах возможно скопление секрета.
1. Ателектаз — наиболее частое осложнение, сопровождающееся присоединением инфекции.
2. Бронхоспазм, отёк лёгких, пневмоторакс, а также аспирация желудочного содержимого — другие серьёзные осложнения.
Г. Лечение направлено на улучшение показателей функции дыхания и предупреждение послеоперационных осложнений.
1. Предоперационная подготовка
а. Отказ от курения минимум за 8 нед до плановой операции.
б. Физиотерапия, улучшающая отхождение мокроты.
в. Бронходилататоры (например, эуфиллин) улучшают функцию дыхания у больных с бронхиальной астмой и другими обструктивными заболеваниями лёгких.
г. Аэрозольные †2-адреномиметики (сальбутамол, беротек, тербуталин, алупент, астмопент и др.), муколитические препараты и постуральный дренаж.
д. Антибиотики назначают по показаниям.
е. Кортикостероиды применяют по абсолютным показаниям, т.к. они замедляют заживление раны и снижают иммунитет.
2. Послеоперационный период
а. Экстубация. Проводят только после полного пробуждения больного и восстановления самостоятельного дыхания:
(1) отрицательное давление в конце выдоха не менее 200 мм вод.ст.-
(2) жизненная ёмкость лёгких не менее 15 мл/кг-
(3) дыхательный объём не менее 5 мл/кг-
(4) частота дыхания не более 30/мин.
После экстубации проводят клиническое обследование, рентгенографию грудной клетки и определение газового состава артериальной крови.
б. Оксигенация увлажнённым и подогретым кислородом (больным с обструктивными заболеваниями лёгких).
в. Ранняя двигательная активность приводит к увеличению функциональной остаточной ёмкости на 10–20% и предотвращает застой мокроты.
г. Назогастральный зонд вводят для профилактики аспирации желудочного содержимого (например, при парезе кишечника).
д. Назначение бронходилататоров.
е. Наркотические анальгетики применяют осторожно (во избежание угнетения дыхательного центра). Эпидуральное введение наркотических анальгетиков позволяет поддерживать аналгезию в послеоперационном периоде с минимальным седативным эффектом.
