Факторы операционного риска со стороны сердечно-сосудистой системы
Видео: Аритмия.Заболевания Сердечно-Сосудистой Системы.#Аритмия .
А. Гипертоническая болезнь
1. У 25% больных, страдающих гипертонической болезнью, во время проведения операции наблюдают либо гипотензию (например, связанную с ослаблением кардиоваскулярных реакций под влиянием вводимых барбитуратов, особенно у больных с атеросклеротическими поражениями), либо повышение АД вплоть до развития гипертонического криза. При повышении АД на 50% относительно исходного уровня или на 33% в течение 10 мин возрастает риск развития инфаркта миокарда.
2. Диастолическое АД, превышающее или равное 110 мм рт.ст., — фактор риска развития интраоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Б. Инфаркт миокарда
1. Большинство послеоперационных инфарктов миокарда возникает в первые 4–5 дней после операции, чаще на 2-е и 3-и сут. Летальность при послеоперационных инфарктах миокарда до 70%.
2. Типичная картина большинства послеоперационных инфарктов миокарда: приступы левожелудочковой сердечной недостаточности с развитием отёка лёгких, аритмией и потерей сознания.
3. Инфаркт миокарда, развившийся в последние 6 мес перед операцией, значительно увеличивает риск повторного интраоперационного инфаркта.
а. До недавнего времени частота повторных инфарктов была высока: 35% в течение 3 мес и 14% в течение 4–6 мес после предыдущего инфаркта миокарда.
б. Современная терапия заболеваний сердца и регистрация гемодинамических параметров во время операции снижают риск повторного инфаркта до 6% в течение 3 мес и до 4% — в течение 4–6 мес после предыдущего инфаркта миокарда.
В. Стенокардия
1. Стенокардия функциональных классов 1 и 2 (хроническая стабильная стенокардия напряжения) не относится к фактором риска.
2. Стенокардия функционального класса 3 (приступы возникают после подъёма на один лестничный пролёт или при размеренной ходьбе по ровному месту на расстояние 100–150 м) — фактор риска. Риск аналогичен таковому у больных с инфарктом миокарда, развившемся за 6 мес до операции.
3. Стенокардия функционального класса 4 (приступы при небольших физических нагрузках, ходьбе на расстояние 50–100 м) вдвое увеличивает риск по сравнению со стенокардией функционального класса 3.
4. Больным со стенокардией, поддающейся медикаментозному лечению, непосредственно перед поступлением в операционную назначают антиангинальные препараты (валидол, нитроглицерин).
Г. Левожелудочковая сердечная недостаточность
1. Отёк лёгкого. Если у больного в анамнезе имеются указания на эпизоды левожелудочковой сердечной недостаточности, а в предоперационном периоде её клинические проявления отсутствуют, то риск развития отёка лёгких в послеоперационном периоде составляет 6%. У больных, имеющих достоверные клинические и рентгенологические признаки левожелудочковой сердечной недостаточности в предоперационном периоде, отёк лёгких возникает в 16% случаев.
2. Приблизительно у 70% больных отёк лёгких возникает в первые часы после операции, характеризуется острым началом и бурным развитием клинической картины в течение 30 мин.
Этиология
(1) Перегрузка объёмом жидкости при избыточной инфузионной терапии.
(2) Увеличение преднагрузки. Прекращение ИВЛ: уменьшается внутриальвеолярное давление, что способствует развитию интерстициального отёка, увеличению внутрилёгочного капиллярного сопротивления и последующему увеличению диастолического объёма правых отделов сердца.
(3) Угнетение сократительной способности миокарда под влиянием анестетиков.
(4) Гипертензия, развившаяся в послеоперационном периоде, приводит к увеличению посленагрузки (сила, которую должен развить миокард в систолу для преодоления общего периферического сопротивления сосудов).
Д. Клапанные пороки сердца
1. Выраженный стеноз аортального клапана — фактор операционного риска, летальность достигает 13%.
2. Недостаточность аортального или митрального клапана. Операционный риск в большей степени связан с сохранностью функции левого желудочка, чем с выраженностью клапанной недостаточности.
3. Стеноз митрального клапана препятствует наполнению левого желудочка, возрастает давление в левом предсердии, что отрицательно сказывается на состоянии лёгочного кровотока, вызывая застой крови в лёгких. Значительно снижается сердечный выброс, развивается тахикардия. Одышка и увеличение ЧСС — ключевые факторы, характеризующие сердечную недостаточность при данном пороке. Небольшое увеличение ОЦК приводит к значительным гемодинамическим осложнениям.
4. Искусственные клапаны сердца. У пациентов с искусственными клапанами возможно развитие тромбоза клапанов или тромбоэмболических осложнений, если в послеоперационном периоде не проводить длительного лечения антикоагулянтами.
а. У большинства больных введение антикоагулянтов прекращают за 2–3 дня до операции и возобновляют через 3 дня после операции.
б. Пациенты с каркасно-шаровыми искусственными митральными клапанами подвержены значительному риску развития тромбоза клапана.
(1) Введение непрямых антикоагулянтов — производных кумарина (варфарина, дикумарина, синкумара, фенилина) прекращают за 3 дня до операции и переходят к внутривенному введению гепарина. Введение гепарина прекращают за 12 ч до операции.
(2) При хороших показателях свёртываемости крови через 12–24 ч после операции назначают гепарин. Возобновляют пероральное введение варфарина.
Е. Аритмии
1. Почти у 84% прооперированных больных наблюдают нарушения ритма, но лишь у 5% из них аритмии клинически значимы.
2. Наиболее часто аритмии возникают при продолжительности операции более 3 ч, при нейрохирургических и торакальных операциях и во время интубации трахеи.
3. Нарушения метаболизма — самые распространённые причины аритмий (гипоксия, гиперкапния, гипо- и гиперкалиемия). Лечение направлено на устранение данных нарушений.
4. При применении антиаритмических препаратов во время операции учитывают следующие факторы:
а. при проведении общей анестезии увеличивается период полураспада лидокаина-
б. выделение прокаинамида (новокаинамида) замедлено при нарушении функции почек-
в. применение антиаритмических препаратов 1 типа (хинидина и прокаинамида) в 10% случаев приводит к усугублению желудочковых аритмий, возможно развитие фибрилляции желудочков.
Ж. Профилактика бактериального эндокардита показана при операциях у больных с искусственными клапанами сердца, различными врождёнными пороками сердца (ВПС), ревматическими и другими приобретёнными клапанными пороками, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, с бактериальным эндокардитом в анамнезе, осложнённым митральной недостаточностью, пролапсом митрального клапана.
