Факторы операционного риска со стороны почек
Видео: Удаление аппендицита
А. Предоперационное обследование больных с патологией почек. СКФ в большинстве случаев — точный показатель функции почек. В норме СКФ составляет 115–125 мл/мин.
1. СКФ 25% от нормы. Повышение АМК и креатинина сыворотки — наиболее доступные лабораторные признаки снижения СКФ. Ухудшение функции почек приводит к различным нарушениям, в т.ч. водного и электролитного баланса.
а. Задержка воды и электролитов
(1) Артериальная гипертензия.
(2) Периферические отёки.
(3) Замедленное выведение хлоридов. При некоторых заболеваниях почек (например, хронический пиелонефрит, кистозное поражение) наблюдают приводящее к обезвоживанию усиленное выведение хлоридов.
(4) Метаболический ацидоз, развивающийся вследствие недостаточной экскреции органических кислот.
(5) Гиперкалиемия.
б. Белки
(1) Потеря белков. В некоторых случаях протеинурия достигает 25 г/день.
(2) Пониженное поступление белка с пищей (в результате анорексии, рвоты, нарушенного всасывания в кишечнике или ограничений в диете) в сочетании с интенсификацией катаболизма белков при прогрессировании почечной недостаточности.
в. Экскреция лекарственных средств, особенно антибиотиков и рентгеноконтрастных препаратов, замедлена.
г. Иммунный статус искажён (например, лимфоцитопения, анергия, увеличение антикомплементарной активности сыворотки, нарушения подвижности моноцитов и фагоцитоза).
Последствия нарушений в иммунной системе.
(а) Инфекции, особенно мочевыводящих путей и органов дыхания.
(б) Зуд, сухость вследствие усиленного выведения азотистых шлаков через кожу и слизистые оболочки.
(в) Злокачественные новообразования. Увеличение их частоты.
(г) Гепатит В. Уменьшенная элиминация вирусов (например, вируса гепатита В) — существенная проблема (особенно в связи с проведением гемодиализа), т.к. почти 60% пациентов становятся хроническими носителями вирусного Аг.
д. Гематологическая нарушения
(1) Тяжёлая анемия.
(2) Дефектная коагуляция, кровоточивость — результат нарушений адгезии и агрегации тромбоцитов, особенно при уровне креатинина выше 6 мг%.
е. Сердечно-сосудистые нарушения
(1) Усиление атерогенеза.
(2) Экссудативный перикардит.
ж. Изменения метаболизма кальция приводят к вторичному гиперпаратиреоидизму и заболеваниям костной системы (гипокальциемия и гипофосфатемия, остеопорозы).
2. СКФ менее 5% от нормы. Необходимая мера для поддержания функций организма — диализ.
а. Диализ уменьшает многие проявления почечной недостаточности: уменьшается содержание азотистых шлаков в крови, улучшается водный и электролитный баланс, снижается АД.
б. Осложнения диализа
(1) Перитонеальный диализ связан с высоким риском развития перитонита.
(2) Гемодиализ требует введения таких доз гепарина, которые могут усугубить коагуляционные нарушения при почечной недостаточности. Кроме того, необходим сосудистый доступ (артерио-венозный шунт), который может стать входными воротами для инфекции, особенно стафилококковой.
3. Анурия. У больных с почечной недостаточностью чаще возникают воспалительные заболевания ЖКТ (например, аппендицит, холецистит, дивертикулит), а также пептические язвы. Высока также вероятность инфицирования при хирургических вмешательствах (например, наложение артерио-венозного шунта, катетеризация сосудов, урологические процедуры).
Б. Ведение больных с хронической почечной недостаточностью в пред- и послеоперационном периодах.
1. Поддержание функции почек
а. Медикаментозная или диализная коррекция гипер- или дегидратации и любых сопутствующих нарушений электролитного баланса.
б. Лечение инфекционных осложнений, особенно инфекций мочевыводящих путей.
в. Необходимо избегать применения нефротоксических препаратов.
2. Больные на гемодиализе
а. Нефротоксичные препараты применяют только при постоянном контроле за их содержанием в крови.
б. Не показано введение мочевых катетеров.
3. Предоперационная подготовка
а. Анемия относительно хорошо переносится пациентами с почечной недостаточностью.
(1) Ht 20–25% приемлем для большинства обширных операций.
(2) Для уменьшения гиперкалиемии в предоперационном периоде проводят гемотрансфузии и гемодиализ по показаниям.
б. Диализ назначают за 24 ч до плановой операции. Особого внимания требуют следующие обстоятельства.
(1) Гиперкалиемия. Необходима срочная коррекция. Показатели содержания калия определяют непосредственно перед операцией, лечение назначают при содержании калия более 5 мэкв/л.
(2) Ацидоз корригируют как введением натрия бикарбоната, так и проведением диализа.
(3) Коагулопатия должна быть устранена до операции с помощью адекватно проведённого диализа. Кровоточивость во время и после операции корригируют введением СЗП при контроле времени свёртывания и длительности кровотечения.
(4) Экссудативный перикардит опасен в связи со снижением сердечного выброса и риском развития тампонады сердца.
(5) Признаки и симптомы уремии ликвидируют проведением предоперационного гемодиализа.
в. Нарушения питания
(1) Проведение плановой операции откладывают до улучшения общего состояния больного.
(2) В экстренных случаях в послеоперационном периоде применяют парентеральное питание.
г. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, поражения щитовидной железы). Больные должны находиться под постоянным контролем эндокринолога.
В. Хирургическое лечение. Больные с уремией и патологией ЖКТ требуют особого внимания, т.к. при хронических заболеваниях почек замедлено заживление ран серозных оболочек, часты случаи несостоятельности анастомозов.
1. Введение жидкостей при постоянном контроле показателей водно-электролитного баланса.
2. Анестезия. Изменённый метаболизм и нарушенная экскреция при хронических заболеваниях почек должны быть учтены при проведении наркоза. В частности, миорелаксанты могут вызвать гиперкалиемию и послеоперационную рекураризацию (рецидивирующий паралич) со смертельным исходом.
3. Поддержание диуреза с помощью осмотических препаратов и диуретиков у пациентов с сохранённой функцией почек предотвращает почечные инсульты.
Г. Послеоперационные осложнения часто возникают у больных с хроническими почечными заболеваниями. При обширных операциях уровень смертности около 6%.
1. Гиперкалиемия (38% пациентов) — результат гемотрансфузий, операционной травмы, гематомы, повышенного катаболизма.
2. Нестабильность АД с чередованием гипо- и гипертензий трудно поддаётся лечению, особенно при ограничении жидкости.
3. Замедленное заживление раны (40% пациентов). Операции на органах ЖКТ часто (33% случаев) осложняются развитием раневых инфекций.
4. Послеоперационные гематомы в области операционной раны наблюдают в 15% случаев, возможно их вторичное инфицирование.
5. Желудочно-кишечные осложнения часты (рвота, тошнотЊ, анорексия, икЏта и длительные парезы кишечника). Возможно развитие кровотечения из верхних отделов ЖКТ, эзофагита, стоматита.
6. Тромбоз сосудов — послеоперационное осложнение, особенно вероятное при наличии гипотензии.
7. Послеоперационный диализ
а. Сроки. Диализ начинают не ранее чем через 1 сут после операции.
б. Экстренный диализ показан в следующих случаях:
(1) значительная перегрузка большЋми объёмами инфузионных жидкостей-
(2) ацидоз и невозможность введения натрия бикарбоната из-за перегрузки объёмом-
(3) гиперкалиемия, не купируемая медикаментозными препаратами-
(4) признаки уремии.
