Гиперкалиемия

Гиперкалиемия – повышенный уровень калия в крови.

Причины гиперкалиемии

Пониженная экскреция калия почками и гиперкалиемия может быть результатом:

• гипоренинемического гипоальдостеронизма, вызванного пора­жением почек (например при диабете или интерстициальном неф­рите) или ингибиторами простагландин-синтетазы,
• гипоальдо­стеронизма (первичного или вторичного, вызванного ингибито­рами АПФ, гепарином или цик­лоспорином) либо недостаточности надпочечников,
• острой или хрони­ческой почечной недостаточности,
• снижения поступления натрия в дистальную часть нефрона, например при сердечной недостаточности,
• приема калийсберегающих диуре­тиков.

Переход калия из клеточной жидкости во внеклеточную и гиперкалиемия может быть вызвана ацидозом. Поскольку клеточные мембраны более проницаемы для органи­ческих кислот (например кетокислот, молочной кислоты), чем для минеральных, последние скорее всего и служат при­чиной гиперкалиемии. К другим причинам перераспределения ка­лия относятся гиперкалиемический периодический паралич, инток­сикация сердечными гликозидами, дефицит инсулина и быстрый рост осмоляльности внеклеточной жидкости (при введении гипертонических раство­ров глюкозы или маннитола). Сукцинилхолин вызывает утечку калия из мышечных клеток, которая продолжается около 10 мин и обычно обходится без последствий, однако у больных с обшир­ными повреждениями тканей это чревато заметным повышением уровня калия сыворотки. Бета-адреноблокаторы, препят­ствуя поступлению калия в клетки, могут вызвать гиперкалиемию при сахарном диабете, а также при проведении гемо­диализа и искусственного кровообращения.

Перегрузка калием и гиперкалиемия бывает экзогенного происхождения, т. е. воз­никает в результате в/в введения калия, переливания крови, лече­ния высокими дозами пенициллина в виде калиевой соли и приема препаратов калия или заменителей поваренной соли. Эндогенная перегрузка калием возникает при обширной тканевой деструкции, например при распаде опухолей, ожогах, травмах с размозжением тканей, обширном гемолизе, полостных операциях или желудочно-кишечном кровотечении.

Псевдогиперкалиемия означает ложное (артефактное) увеличение уровня калия в плазме. Причиной ошибки служит высвобождение калия из клеток в результате либо свертывания пробы крови при наличии лейкоцитоза (> 70000 в 1 мкл) или тромбоцитоза (> 1 млн в 1 мкл), либо гемолиза эритроцитов, возникшем при заборе крови через тонкую иглу, задержке анализа или продолжительном, слиш­ком тугом наложении жгута. Если в отсутствие свертывания крови в пробе определяется нормальный уровень калия, это исключает в качестве причины ошибки лейкоцитоз и тромбоцитоз.

Лечение гиперкалиемии

Неотложные меры лечения

Лечение гиперкалиемии имеет следую­щие задачи:

• защитить сердце от влияния калия путем противо­положного воздействия на проводимость (введение кальция),
• пере­местить калий из внеклеточной в клеточную жидкость (введение бикарбоната натрия, инсулина и глюкозы),
• снизить общее содержание калия в организме (кати­онообменные смолы, диуретики, диализ).

Экстренная терапия гиперкалиемии необхо­дима, если концентрация калия в сыворотке превышает 7 мэкв/л или на ЭКГ выявляются гиперкалиемические изменения. Возникновение угрожающих жизни аритмий возможно на всем протяжении лечения, поэтому требуется непрерывный мониторинг ЭКГ. Следует также регулярно проверять уровень калия в сыворотке. При гиперкалиемии, вызванной деструкцией тканей или увеличением общего содержания калия в организме, одновременно с экстренной терапией нужно начи­нать лечение, направленное на удаление калия из организма.

Катионообменные смолы связывают калий, меняя его на дру­гой катион (чаще натрий) в кишечнике и так удаляя калий. Этот метод следует применять как можно быстрее, если гиперкалиемия вызвана снижением экскреции калия или повышением его потребления. Каждый грамм полистиролсульфоната натрия связывает примерно 1 мэкв К+. Это средство также высвобождает около 1,5 мэкв Na+ на каждый 1 мэкв удален­ного калия, поэтому его нужно с осторожностью применять, когда больной не может переносить нагрузку натрием (сердечная недостаточность или тяжелая артериальная гиперто­ния)- препарат может вызвать гипернатриемию.

Прием внутрь предпочтителен. Поскольку этот препарат спо­собствует запорам, его применяют со слабо абсорбируемым носителем (осмотически активным средством) типа сорбитола. Начальная доза — 15—30 г полистиролсульфоната натрия в 50— 100 мл 20% раствора сорбитола. Прием повторяют каждые 3-4 ч (до 4—5 доз в сутки) до устранения гиперкалиемии.

Ректальное введение используют, когда больной не переносит прием внутрь или при кишечной непроходимости. Введение препарата через клизму позволяет удалять К+ быстрее, чем прием смолы внутрь. Удерживающую клизму можно ставить, используя 50—100 г полистиролсульфоната натрия в 200 мл 20% раствора сорбитола или 20% глюкозы (если нет сорбитола). Удержание клизмы в течение рекомендуемых 30—60 мин облег­чается при использовании баллонного ректального катетера. Клизму следует повторять каждые 4—6 ч до 4 раз в сутки.

Диализ позволяет весьма эффективно удалять калий из организма, однако должен применяться только тогда, когда более консервативные методы неприменимы или не дали результата. Следует помнить, что после диализа возможна выраженная гиперкалиемическая реакция за счет мобилизации калия из внутри­клеточных резервов.

Последующее лечение гиперкалиемии

Лечение основного заболевания иногда само по себе позволяет устранить гиперкалиемию. При почечной недостаточности (СКФ меньше 10 мл/мин) нуждаются в ограничении калия в диете до 40—60 мэкв/сут. Диуретики, действующие на петлю Генле, такие как фуросемид, буметанид, бывают эффективны при коррекции как гиперкалиемии, так и внеклеточной гипергидратации при почечной недостаточности. Рекомендуется также прием поли­стиролсульфоната натрия.